定义 结核性脓胸是由于结核分枝杆菌或干酪样物质进入胸膜腔，引起胸膜腔积液和形成脓胸的特异性化脓性炎症，属于重症结核，如果单纯抗结核治疗疗效不佳，部分病人经手手术治疗后可取得满意疗效。
临床表现及体征 一般起病缓慢，呈良性过程，常有低热、乏力、盗汗等结核病的中毒症状。如胸腔积液量少或为包裹性脓胸，则症状较轻，仅有轻度咳嗽、胸闷或胸痛；如积液量大，则可产生压迫性症状，出现心慌、胸闷、呼吸困难等症状。当肺结核空洞突然破溃，大量干酪样物质进入胸腔，则起病急骤，全身中毒症状明显，出现高热、胸闷、剧烈胸痛、呼吸困难。
治疗原则 结核性胸腔积液和脓胸治疗原则是控制原发病或继发性感染，排净脓液并消灭脓腔，促进肺复张，恢复肺功能。治疗方法包括全身治疗、局部治疗和手术治疗。全身治疗包括抗结核药物化疗和加强营养提高免疫等综合支持治疗，局部治疗包括胸腔穿刺、引流、冲洗等消灭脓腔，促进肺膨胀。手术治疗有胸膜纤维板剥脱术、胸廓改形术、胸膜肺切除术、肌瓣和大网膜填塞胸腔术、胸腔开放引流术等。胸膜剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，下面详细说一下胸膜剥脱术治疗结核性脓胸的手术适应症、禁忌症、手术时机、手术操作要点及手术效果。
手术适应症 1、要求肺内无活动性结核，无广泛肺纤维性变的单纯结核性脓胸或混合感染，支气管内膜结核及支气管狭窄，无支气管胸膜瘘 2、肺弹性好，估计术后肺能满意复张者。 3、胸腔引流后，肺被压缩1/3以上仍留有较大的残腔。扩大的适应证要求：①结核性胸膜炎致包裹积脓，伴有胸膜肥厚肺受压者；②肺结核并脓气胸，行胸腔引流后，肺不能复张，脓腔仍存在，伴有或不伴有支气管瘘者；③对病史长，单纯胸壁层纤维板粘连牢固和钙化者；④肺结核并脓气胸，肺内伴有单个浸润扫型空洞，只要结核菌对抗结核药物敏感，针对某些患者仍可作为选择对象；⑤脓胸伴肺内结核活动灶，1个月内复查胸片病灶略有吸收或者药敏试验无耐药现象者。
手术禁忌症 伴有结核性毁损肺，纤维厚壁与张力空洞型肺结核、严重肺纤维化、支气管扩张与狭窄，不可逆性肺不张，肺内病灶多，病人体质差等。
手术时机 经过6个月的抗结核药物治疗，大部分可逆性病变可被吸收或治愈，此时是最适宜的治疗时间。或者在系统抗结核化疗3个月以上，术前体温平稳1个月，结核病中毒症状基本缓解。术前抗结核治疗时间应该辩证的看待，具体到每一位患者的手术时机应该有结核内外科医生多学科会诊决定，既可以避免仓促手术引起术后并发症增加，也可以缩短没必要的延长抗结核治疗时间的困扰。
手术要点 胸膜剥脱术剥除了胸膜壁层及脏层增厚的纤维层，能达到清除病灶的目的，同时又可使受压的肺组织复张，使胸廓呼吸运动得到改善，使肺功能得到恢复。最好的手术结果是纤维板剥脱彻底，同时肺完好无损。不能完整剥除者应力求彻底，或对无法切除之纤维板用电刀作方格状切开，以减轻纤维板对胸壁的牵托。分离松解膈面、纵隔面、脊椎旁沟处的粘连，肋膈角区的纤维板剥离尤为重要，应力争彻底剥除以改善膈肌运动，同时分离开叶间裂，有利于肺膨胀、恢复呼吸功能。手术要在准确的解剖层次下进行，剥离壁层纤维板应在壁层胸膜外层剥离，剥离脏层纤维板应在脏层纤维板与脏层胸膜之间剥离。手术失败的主要原因是术后血胸和肺严重漏气：术中要彻底止血，用可吸收缝线缝合漏气的肺表面。术后彻底充分引流，不要急于过早拔除胸腔引流。如果术中行胸膜剥离后，肺内有局限性结核病或纤维化，肺膨胀不全，或膨胀后估计结核病变又有活动可能者，则考虑并行胸廓改形术或肺叶切除术。原则上术后坚持抗结核治疗1年。
病例分享1 患者女性，26岁，因活动后气急、胸闷3个月，抗结核治疗2月余入院。查体右侧胸廓明显塌陷畸形，肋间隙变窄，右侧呼吸音减弱。胸部CT显示右侧包裹性胸腔积液，右侧胸膜增厚，胸廓畸形。诊断右侧结核性慢性脓胸，给以行右侧胸膜剥脱脓胸清除术，术后随访1年，患者胸廓畸形完全恢复正常，肺膨胀满意，达到治愈标准。
术前胸部CT：右侧胸廓塌陷畸形，肋间隙变窄，包裹性胸腔积液，肺膨胀不良
术前胸片：右侧胸腔积液，右肺受压膨胀不良
术后1年随访胸部CT:右肺膨胀良好，胸腔畸形纠正
病例分享2 患者 女，44岁，活动后胸闷呼吸困难4月余，抗结核治疗3个月入院，双肺血行播散性肺结核，左侧结核性胸膜炎，左侧脓胸纤维板形成，患者术前血沉96mm/h,抗结核治疗3周无降低，手术行胸膜剥脱脓胸清除，术后抗结核治疗1年，随访3年患者预后良好。
术前CT肺窗显示左侧胸腔积液，双肺血行播散性肺结核
术前胸部CT纵膈窗左侧胸膜增厚包裹性脓胸
术中见胸膜增厚约2cm ,包裹性脓胸
术后1年胸片显示左侧脓胸及血型播散性肺结核已治愈
小结 从1882年Forlainini首创人工气胸治疗肺结核，肺结核的外科治疗已有100余年的历史。20世纪40年代后，有效的抗结核药物相继问世，需要手术的患者明显减少。近年来，结核病在世界范围内卷土重来，且耐多药结核病比例呈上升趋势，手术治疗被再次赋予厚望。外科治疗是结核病综合治疗的重要组成部分，但外科介入结核病治疗前，首先要通过内科治疗控制患者全身结核中毒症状，使结核病变处于稳定或相对稳定状态。任何扩大结核外科治疗范围及仓促手术均不足取，否则，会产生较多或严重的并发症。
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