颈部淋巴结结核导致皮肤长期溃烂流脓，想到这种画面是不是很恐惧。上周我接诊了一例这样的患者并做手术治疗，立刻化腐烂的皮肤创面为神奇漂亮的伤口，还患者健康与漂亮。详细报道如下。

患者女，30岁，发现右侧颈部淋巴结肿大1年，溃烂流脓3月余。1年前发现右侧颈部淋巴结肿大，不伴有疼痛等不适，未引起重视，7个月前外院穿刺肉芽肿性炎，5个月前伴有右膝关节疼痛，右侧腋窝淋巴结肿大，临床诊断右侧颈部淋巴结结核，肺结核，给予HREZ四联抗结核治疗，症状未见好转。3个月前伴有颈部皮肤溃烂流脓，脓性分泌物结核菌Genexpert阳性，耐利福平，更改抗结核治疗方案为：莫西沙星、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗。20天前结核菌培养药敏结果显示对HREMfx耐药，停莫西沙星及吡嗪酰胺、乙胺丁醇，加贝达喹啉及丙硫异烟胺继续抗结核治疗。

术前2个月大体照

辅助检查：[2020年02月03日] [颈部CT增强]考虑右侧颈部淋巴结结核可能大。对比前片（2019-10-28）部分结节影较前增大。[2020年03月17日] [颈部,CT增强]考虑右侧颈部淋巴结结核可能大。对比前片（2020-2-3）部分结节影较前增大，新见窦道形成。[2020年01月18日] [膝关节1.5平扫]1.右侧膝关节股骨外侧髁骨质破坏，软骨缺损，外侧髁、外上髁骨髓水肿，滑膜等软组织水肿，关节腔积液，考虑膝关节结核可能。2.考虑右膝外侧半月板前角2级退变。[2019年11月09日] [胸部,平扫]双肺多发病灶，符合继发性肺结核；右侧腋下淋巴结稍大。

颈部增强CT显示肿大的淋巴结

颈部增强CT显示肿大的淋巴结

查体：右侧颈部锁骨区可见皮肤破溃结痂，脓性分泌物，淋巴结结核坏死，皮肤溃烂坏死面积约15cm*4cm，可见肌肉层下淋巴结结核破溃窦道。右侧腋窝淋巴结肿大，直径约5cm，皮肤色素沉着变薄，有波动感。右侧膝关节肿胀，活动障碍。

术前诊断：1.(传)继发性肺结核 初治 耐多药 
2.颈部淋巴结结核 溃疡窦道型
3.腋下淋巴结结核 脓肿型
4.右侧膝关节结核

手术治疗 手术名称：右侧颈部功能性淋巴结清扫、淋巴结核病灶清除、颈胸部感染创面大面积缺损皮肤一期缝合重建+右腋窝淋巴结清扫结核病灶清除术。

术中所见：1、右侧腋窝肿块直径大小约5cm，切开皮肤见淡黄色积液及肿大的淋巴结，伴有干酪坏死，淋巴结融合成团。 2、右侧颈部锁骨上下区皮肤溃烂，范围约15cm*3-4cm，大量坏死组织及干酪样脓性分泌物，多处窦道通向肌层深处，右颈部III区、IV区、Vb区可见多发肿大的淋巴结，最大约2cm*3cm，右侧颈内静脉受压，部分淋巴结肿大融合成团，伴有干酪坏死及化脓。

术中大体照

颈部淋巴结清扫及伤口创面处理：探查病灶如上述所见。清除颈胸部病灶溃疡坏死组织，在右锁骨上切开皮肤及游离颈阔肌，切开深部筋膜游离胸锁乳突肌后方显露颈内静脉、锁骨下静动脉、臂丛神经，注意保护切勿损伤，清除III区、IV区肿大的淋巴结及脂肪组织。在胸锁乳突肌外侧斜方肌前缘显露V区淋巴结，清除肿大淋巴结干及酪坏死组织。清除颈部皮下脓性分泌物，修剪坏死及炎性的皮肤。

清扫IV区淋巴结

术后大面积皮肤缺损

术后发现因皮肤缺损大，且跨越颈部和胸部，难以直接将颈部皮肤和胸部皮肤缝合，如果强力缝合，缝合后伤口张力过大，术后容易导致伤口愈合困难，伤口裂开感染。另外，因跨过颈部和胸部缝合伤口，术后引起畸形，颈部活动障碍等不良后果。如果不缝合，敞开伤口自行愈合，患者可能要面对数月伤口每日清创换药的痛苦，甚至还要多次再手术。

术后切口大体观

根据术中进一步的研判，分析可行性，决定行一期缝合伤口，尽最大努力减少患者痛苦。如果一期缝合伤口，首先要解决的两个问题是缩小皮肤缺口，和颈部和胸部皮肤不能跨区缝合。解决第一个问题是分别将颈部皮肤在颈阔肌深面向远端游离，胸部皮肤在深筋膜层向周围游离。解决第二个问题是，将胸部切口皮下组织深筋膜与锁骨前的深筋膜缝合，将颈阔肌颈部皮下组织与锁骨前的深筋膜缝合，缩小皮肤缺损范围。根据皮肤缺损大小位置，并将颈部皮肤向外侧移位2cm左右缝合，将皮肤缺损范围大的皮下组织缝合在胸锁乳突肌锁骨头肌肉筋膜上，减少缝合张力，然后缝合皮肤。

面对新冠肺炎疫情，我们是逆行者，是战士，用生命守护同胞。终结结核病，我们是一束光，驱逐结核病给患者带来的阴霾黑暗，送去治愈的光明。在有效的药物抗结核治疗的基础上，选择适宜的患者配合手术，缩短抗结核治疗时间，提高患者生活质量，让结核患者在绝望中看到希望。