文章来源：李凡,杨为民.2024美国泌尿外科学会/泌尿肿瘤学会膀胱癌诊疗指南更新解读[J].临床外科杂志,2025,33(01):59-62.如果病人病理诊断考虑尿路上皮癌合并了其他病理分型，同时病人又希望保留膀胱，推荐在首次经尿道电切术后4~6周进行二次电切手术(re-TUR)。
Iida等研究发现，对于卡介苗(BCG)治疗无反应最终行根治性膀胱切除的 NMIBC病人中，病理类型为非尿路上皮癌是预后不良的独立预测指标。
合并非尿路上皮癌的病人容易在二次电切中出现临床分期升级以及病理诊断合并淋巴血管侵犯，因而不适合接受保留膀胱的治疗方案，应尽早接受根治性膀胱切除手术(专家推荐)。
在对血尿病人进行尿细胞学检查时，即使是高级别尿路上皮癌病人，仍可能出现尿细胞学报告为非典型或不确定结论。因而亟待推出新型尿肿瘤标志物用于中、高风险膀胱肿瘤病人的诊断与筛查。对于尿脱落细胞学检查结果模棱两可的病人可采用UroVysion FISH和 ImmunoCyt检测( 专家推荐)。
由于NMIBC病人BCG灌注治疗后膀胱炎症反应会影响细胞学检查的准确性，尿肿瘤学标志物有可能应用于对BCG治疗后的疗效评价。多项研究表明，UroVysion FISH的检测结果与BCG诱导灌注、维持的灌注疗效以及疾病进展存在相关性。当病人完成BCG诱导灌注后，尿UroVysion FISH结果持续阳性提示病人对BCG治疗效果不佳，因而出现复发和进展的可能性更大。另一项基于 UroVysion FISH的新型评分系统指出，尿UroVysion FISH 阳性的NMIBC病人更容易进展至MIBC。随访病人接受UroVysion FISH 检查，能协助判断病人有无肿瘤复发。综上，尿UroVysion FISH可作为病人BCG疗效的评价指标(专家推荐)。
对于低危或中危的病人，推荐在手术后24小时内接受单次化疗药物(如吉西他滨或丝裂霉素)即刻膀胱灌注。对于术中出现膀胱穿孔或切除膀胱壁层次比较深的病人，术后不应行即刻灌注(推荐强度：中度，证据等级：B级)。现有多项证据表明，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)术后行即刻膀胱灌注能减少肿瘤复发，但不能减少肿瘤进展或改善病人的生存(OS)。有研究显示，对于从未使用过BCG的病人，续贯联合使用吉西他滨和多西他赛膀胱灌注每周1次，连续6周，其1年的无复发生存率为65%，2年的无复发生存率为52%。对于完成足量BCG疗程12个月仍持续出现或复发进展为高级别肿瘤的NMIBC病人，如果拒绝或不适合行根治性膀胱切除术，建议病人入组临床研究。可选方案包括：膀胱内灌注Nadofaragene或更换不同的化疗药物(如吉西他滨或多西他赛)。如病人完成足量BCG疗程后存在原位癌(CIS)，则推荐静脉使用帕博丽珠单抗(弱推荐，证据等级：C级)。
对于NMIBC病人，推荐在TURBT术中使用蓝光膀胱镜检查(BLC)，以增加肿瘤的检出率，减少肿瘤复发(适度推荐，证据强度：B级)
对于NMIBC病人，推荐术中使用窄带膀胱镜(NBI)辅助TURBT，以增加肿瘤的检出率，降低肿瘤的复发率(有条件的推荐，证据强度：C级)。
作为一种多学科合作诊疗模式，临床医生应为符合条件的病人在接受根治性膀胱切除术前，提供基于顺铂的新辅助化疗方案(NAC，强烈推荐，证据水平：B级)。
基于两项对NAC和无NAC死亡率差异的Ⅲ期随机临床研究结论，工作组强烈推荐病人在根治术前接受含有顺铂方案的新辅助化疗。值得注意的是，尚无有效的预测因素或临床基线资料(包括年龄)能协助判断基于顺铂的NAC的反应性和病人是否获益的概率。基于顺铂的NAC的最佳方案和化疗持续的时间尚无定论，与其相应的前瞻性临床研究目前正在进行中(如VESPER研究)。病人是否能耐受包含顺铂的化疗方案主要取决于病人的心脏功能、是否存在周围神经病变、听力功能和肾脏功能。根治性膀胱切除术的病人如未接受包含顺铂的NAC，并且临床病理分期为pT2-T4和(或)淋巴结阳性者应接受包含顺铂的术后辅助化疗或术后辅助免疫治疗。接受过基于顺铂的化疗，在膀胱切除术后临床病理分期为pT3/T4和(或)淋巴结阳性的病人，术后应给予辅助免疫治疗(适度推荐，证据等级：C级)。
2021年发表的Checkmate274研究对膀胱切除术后提示高危分组的病人，术后辅助Nivolumab单抗辅助治疗。这项Ⅲ期随机对照研究纳入了接受过新辅助顺铂化疗，术后临床病理分期为ypT2-ypT4或淋巴结阳性，或未行NAC，病理分期pT3-pT4a或淋巴结阳性的病人，每2周接受1次Nivolumab治疗，总疗程1年。结果发现，接受术后辅助治疗的病人无病生存期(DFS)显著改善。因此，建议在根治性膀胱切除术后对具有高危风险因素的病人，无论是否术前行NAC都应接受Nivolumab免疫治疗。对数据进行回顾性分析发现，术后90天内开始辅助治疗病人获益最大，不过，病人即使是术后90天后接受辅助免疫治疗也将受到获益。对于在接受两个诱导周期的BCG治疗或BCG维持治疗后1年内仍然出现复发或进展为高危险度NMIBC的病人，应推荐病人接受根治性膀胱切除术(适度推荐，证据强度：C级)。
最近一项研究表明，低肾小球滤过率(GFR)、非尿路上皮癌和肿瘤长径>3cm的病人，如果对BCG治疗无反应，提示预后极差，应优先考虑接受根治性膀胱切除术。
标准的根治性膀胱切除术应切除男性的膀胱、前列腺和精囊。对于女性病人，应在切除膀胱的基础上：根据病人疾病特征和保证切缘阴性的情况下选择切除毗邻的生殖器官，包括阴道前壁、子宫、子宫颈、输卵管和卵巢(临床原则)。最近，有研究女性病人切除邻近生殖器官的必要性进行了重新评估。考虑到子宫、卵巢和阴道尿路上皮癌的总体发生率较低，且缺乏确凿证据表明切除这些器官能使病人在瘤控方面获益，可以对女性病人术前进行器官保留评价。
- 在对无生育要求的女性病人进行膀胱根治性切除并且保留卵巢或子宫时，应考虑进行输卵管切除术，以降低发生卵巢癌的风险。
- 对于早期膀胱肿瘤并希望保留生育能力和(或)性功能的女性病人，在保证肿瘤完全切除的前提下，可以考虑保留性器官。
对于浸润性癌且位于膀胱颈或膀胱三角区的病人，术前应充分告知其保留性器官后的风险。
在进行双侧盆腔淋巴结清扫时，最少应包括髂内外和闭孔淋巴结(标准淋巴结清扫，临床原则)。现有的临床证据质量尚无统一明确的淋巴结清扫范围用于提高病人的获益。为了利于临床病理分期，术中至少要完成标准范围的淋巴结清扫(双侧髂内、外淋巴结和闭孔淋巴结)，淋巴结数量要>12枚。术后病理检出的淋巴结数量代表了淋巴结清扫质量和完整性，并有利于提高病理检查的质量。早期的队列研究认为，扩大淋巴结清扫(清扫至髂总血管分支水平以上或超过主动脉分支水平)能降低病人全因或肿瘤特异性死亡率，并降低肿瘤复发和进展的风险。但这些研究具有一定的局限性。对于选择TMT模式保留膀胱的病人，应行最大限度的TURBT，然后进行化疗联合外放疗(EBRT)。每个高风险病人都应严格按计划接受膀胱镜检查(强烈推荐，证据水平：B级)。
TMT模式的一个重要组成部分是最大限度切除所有可见的肿瘤组织。在前瞻性研究中证实其能提高约20%的局部控制率。此外，TMT保留膀胱的理想病人应具备肿瘤能完全切除、无肾盂积水和无合并CIS。病人在完成保留膀胱TMT方案后，应定期进行腹部CT检査、膀胱镜检查和尿液细胞学检査等随访监测(强烈推荐，证据等级：C级)。在保留膀胱后，应及时处理治疗方案所带来的膀胱和肠道问题。在随访中，病人应接受膀胱镜检查和活检，以排除存在隐匿的肿瘤组织。尽管部分病人经活检证实对TMT方案完全缓解，但仍存在膀胱肿瘤局部复发或者上尿路发生肿瘤的风险。对肿瘤残留或复发的病人采用早期挽救性膀胱切除，能使TMT的病人获得与根治性切除病人相当的总生存率。目前，已公布的随访流程建议，第1年每3个月进行1次膀胱镜检查，第2年每4~6个月进行1次，之后每6~12个月进行1次。此外，建议前2年每6个月进行1次胸部和盆腹腔CT检查。声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成任何实际治疗建议。
