3.13.1 流行病学、病因和病理生理学

     Fournier 坏疽是一种侵袭性且常致命的多因素软组织感染，累及会阴、肛周区域和外生殖器 [426]。它是坏死性筋膜炎的一个解剖学子类别，具有相似的病因和治疗途径。

3.13.2 诊断评估

     通常表现为阴囊或会阴部位的败血症性肿胀[426]。检查可见皮肤小面积坏死区域，周围伴有红斑和水肿。在疾病晚期，触诊时会出现捻发音和恶臭渗出物。患者发生和死亡的风险因素包括免疫功能低下（最常见于糖尿病或营养不良患者）、近期尿道或会阴手术以及高体重指数（BMI）。在多达 40% 的病例中，发病较为隐匿，常伴有未明确诊断的疼痛，这通常会导致治疗延迟 [427]。对于肥胖患者，需要高度怀疑并仔细检查。计算机断层扫描或 MRI 有助于确定直肠周围的受累情况，提示是否需要进行肠道造瘘术 [426]。

3.13.3 疾病管理

    内部坏死的程度通常比外部表现更为严重，因此，及时进行充分、重复的手术清创，并配合留置导尿管，对于降低死亡率至关重要 [426]。病例系列的共识表明，手术清创应尽早进行（<24 小时），因为手术延迟和 / 或清创不彻底可能导致死亡率升高 [426]。应立即开始经验性肠胃外抗生素治疗，以覆盖所有可能的病原体，并确保药物能够穿透炎症组织。推荐的治疗方案包括广谱青霉素或第三代头孢菌素、庆大霉素和甲硝唑或克林霉素 [426]。之后，可根据微生物培养结果进一步优化治疗方案。

3.13.4 证据摘要

      对 1980 年至 2017 年 7 月的文献进行系统检索。从640 篇参考文献中，筛选出 1 项 RCT、2 项系统评价、1 项叙事性综述、3 项注册研究、1 项前瞻性队列研究 和 2 项回顾性比较研究（至少 25 例患者）[435,436] 。来自美国的三项注册研究显示，死亡率分别为 10%、7.5% 和 5%，涉及病例数分别为 650、1641 和 9249 例。年龄较大、糖尿病和高 BMI 与较高的发病风险相关。一项前瞻性队列研究表明，疾病特异性严重程度评分可预测疾病预后，但并不优于重症监护通用评分系统。相关的证据问题如下：

降低死亡率的最佳抗菌治疗策略是什么？

降低死亡率和促进恢复的最佳清创和重建策略是什么？

有没有有效的辅助治疗方法可以改善疾病预后？

针对上述证据问题：

    一项低质量的回顾性病例系列研究 [435]，对 168 例患者进行分析，发现肠胃外抗生素治疗≤10 天的患者（80 例）和 > 10 天的患者（88 例）死亡率无显著差异。

    一项关于伤口闭合技术的系统评价，纳入了涉及 425 名男性患者的 16 个病例系列，发现低质量证据表明，对于阴囊缺损≤50% 的情况，建议采用皮瓣或皮肤移植进行一期或二期伤口闭合；对于阴囊缺损 > 50% 或阴囊外延伸的情况，也适用该方法。

   一项关于高压氧疗法使用的系统综述，包括 3 个比较病例系列和其他 4 个病例系列。所有这些研究均为回顾性研究，且发表于 2000 年之前。未发现一致的有益证据，建议进行 RCT 研究。最近一项比较病例系列研究 [436] 对 16 例患者使用高压氧疗法进行分析，与未使用该治疗的 12 例患者相比，在降低死亡率和减少并发症方面显示出一定益处（低质量证据）。一项低质量的 RCT [428] 对 30 名患者进行研究，发现使用蜂蜜浸泡的敷料比使用爱丁堡酸溶液（Eusol）浸泡的敷料住院时间更短（28 天比 32 天）。目前尚未发现负压（真空）伤口疗法在 Fournier 坏疽治疗中的益处。

3.13.5。关于Fournier坏疽疾病管理的证据和建议摘要

表13：针对混合微生物病因的Fournier坏疽的抗菌治疗的建议方案