3.12.1 流行病学、病因和病理生理学

     附睾炎是一种常见疾病，成年男性每年的发病率为每 10,000 人中有 25 - 65 例，可分为急性、慢性或复发性 [408]。急性附睾炎的临床特征为单侧附睾疼痛、可触及的肿胀和温度升高，症状在数天内逐渐加重。睾丸和阴囊皮肤可能受累。疼痛通常集中在患侧睾丸的后部。急性附睾炎通常由性传播感染（性传播附睾炎）或肠杆菌科细菌引起。病原体从尿道或膀胱迁移，在高达 90% 的患者中可通过适当的诊断方法检测到 。在健康且性活跃的年轻男性中，性传播附睾炎的主要病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、解脲脲原体和生殖支原体。由性传播感染引起的急性附睾炎通常伴有尿道炎和尿道分泌物，淋病引起的分泌物浓稠，呈绿色、白色或黄色，且量较多。非性传播附睾炎通常由肠杆菌科细菌（如大肠杆菌）引起 [410]。有尿路感染病史的老年患者最易受影响。危险因素包括良性前列腺增生、神经源性膀胱或近期的器械操作。无保护肛交的男性感染肠杆菌科细菌引起附睾炎的风险更高 [411]。如果出现双侧阴囊受累、病毒前驱症状和唾液腺肿大，则应考虑腮腺炎病毒感染。结核性附睾炎通常表现为慢性附睾炎，在免疫缺陷男性和高流行国家的男性等高危人群中较为常见，常导致阴囊窦道形成。布鲁氏菌或念珠菌属是罕见的病原体。精索扭转（睾丸扭转）是男孩和年轻男性最重要的鉴别诊断。

3.12.2 诊断评估

    应进行中段尿培养，并查看之前的尿培养结果。通过对首次晨尿或尿道拭子进行核酸扩增试验（NAAT），检测包括沙眼衣原体或淋病奈瑟菌在内的性传播感染。如有条件，可进行尿道拭子或涂片的革兰氏染色和淋病奈瑟菌培养 [408,412,413]。检测到这些病原体后，应按照当地程序进行报告。所有疑似性传播感染的患者都应进行其他性传播感染的筛查。对于感染肠杆菌科细菌的患者，可能需要排查下尿路异常。如果怀疑结核性附睾炎，应连续采集三次清晨尿液样本，进行抗酸杆菌（AFB）培养，并送样进行结核分枝杆菌 DNA 的 NAAT 检测 [414]。如有合适的前列腺分泌物、精液、阴囊瘘管引流物，以及细针穿刺和活检标本，应通过显微镜检查、AFB 培养和 NAAT 进行检测。阴囊超声对急性附睾炎的诊断准确性高于单独的尿液分析 [415]，且有助于排除其他病变 [416]。

3.12.3 疾病管理

      经验性抗菌治疗需考虑最可能的病原体以及药物对发炎附睾的渗透程度，并可能需要根据当地病原体的敏感性和指导进行调整。一般来说，初始治疗应覆盖沙眼衣原体和肠杆菌科细菌，然后根据病原体鉴定结果调整治疗方案。多西环素和氟喹诺酮类药物在疑似沙眼衣原体或生殖支原体感染的患者中，具有良好的临床和微生物学治愈率，且口服给药后在发炎的男性生殖组织中能达到足够的浓度。大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）对沙眼衣原体有效，但尚未在附睾炎中进行测试；不过，初步药代动力学研究表明，多次给药的阿奇霉素可能有效渗透到附睾组织中 [417]。尽管氟喹诺酮类药物的耐药性逐渐增加，但在治疗肠杆菌科细菌感染时，口服氟喹诺酮类药物仍然有效，具体应遵循当地的建议。氟喹诺酮类药物不应用于治疗淋病。单剂量头孢曲松肌肉注射对淋病奈瑟菌有效。然而，当前的耐药模式和当地公共卫生建议应指导药物的选择。对于可能或已确诊性传播感染的患者，应在 14 天后进行评估，以检查治疗效果，并确保按照当地公共卫生建议追踪和治疗接触者。非甾体类抗炎药和局部冷敷可用于缓解疼痛和肿胀。抬高阴囊也有助于减轻不适。疑似性传播感染的男性应了解感染对他人的风险，并在感染未治愈前避免性行为。在极少数情况下，附睾炎患者可能会出现严重疼痛、发热、睾丸脓肿或全身疾病的迹象。这些患者应住院接受静脉抗生素治疗和补液。

3.12.4 证据摘要

      关于本章内容，确定了基于系统评价的四个指南。未进行详细的证据质量评估。一项高质量的 RCT 表明，对于年龄 > 40 岁的男性，为期十天的环丙沙星治疗的临床治愈率优于复方新诺明（80% 比 60%）[420]。大型比较病例系列的数据表明，年龄和性活动史无法充分预测性传播病原体，难以指导急性附睾炎的抗生素治疗。

现有指南 和专家小组共识推荐的经验性抗生素方案如下：

对于淋病风险较低（如无尿道炎、无尿道分泌物）的急性附睾炎男性患者，选择对肠杆菌科细菌和沙眼衣原体有效的单一药物（如左氧氟沙星）或两种药物联合使用（如多西环素和甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑） 。具体方案为：

A. 左氧氟沙星 500mg 每日一次，口服，疗程 10 - 14 天 *

或者

B. 多西环素初始剂量 200mg 口服，随后 100mg 每日两次，疗程 10 - 14 天 * 加甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑 160/800mg 每日两次，疗程 10 - 14 天 **

对于可能患有淋病性急性附睾炎的男性患者，必须采用对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效的联合方案，例如：

A. 头孢曲松 1000mg 肌肉内或静脉内单剂量注射加多西环素 200mg 初始剂量口服，随后 100mg 每日两次，疗程 10 - 14 天 *

对于非性活跃的急性附睾炎男性患者，应使用足够剂量和疗程的单一药物，以清除肠杆菌科细菌。合适的选择为每日一次的氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星 500mg）或甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑 160/800mg，每日两次，疗程 10 - 14 天 *。

根据病原体鉴定和临床反应调整疗程。

    文本主要围绕泌尿系统感染相关疾病展开，从分类、抗菌管理、各类病症（如无症状菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎等）的诊疗，到预防性抗生素使用等方面，为医生提供了全面的临床指导，有助于规范诊疗流程、提升治疗效果和合理使用抗生素。已去除文档中可能存在的不明确或表述不当内容，以下是继续整理的内容：

3.12.5 筛查

   一项针对 5000 名男性的大型队列筛查研究，随机选取其中 1033 人进行沙眼衣原体检测，在九年的观察期内，未发现该筛查在降低附睾炎风险方面有任何益处。

3.12.6 诊断和治疗急性感染性附睾炎的证据和建议摘要

证据摘要         

在年轻的性活跃患者中，性传播感染和肠杆菌科细菌都必须被视为急性附睾炎的病因。         证据等级3

对于年龄 > 40 岁的患者，环丙沙星的抗生素治疗效果优于复方新诺明。证据等级1B

阴性的性风险病史并不能排除性活跃男性患性传播感染的可能性。    证据等级 3

建议        

通过培养和核酸扩增试验检测中段尿液和首次晨尿，以鉴定病原体。         强

对于年轻的性活跃男性，最初开具一种对沙眼衣原体和肠杆菌科细菌有效的单一抗生素或两种抗生素的组合；对于没有性危险因素的老年男性，仅考虑肠杆菌科细菌进行治疗。         强

如果可能是淋病感染，除了针对沙眼衣原体的抗生素疗程外，还应给予单剂量头孢曲松 1000mg 肌肉内或静脉内注射 * 。         强

在鉴定病原体后，根据临床反应调整抗生素的使用和疗程。         弱

遵循国家关于性传播感染报告和追踪 / 治疗的政策。   强

* 尽管缺乏 RCT，但有越来越多的证据表明，静脉注射头孢曲松治疗淋病感染是安全有效的，并且避免了患者肌肉内注射的不适感  。