3.11.1 引言
细菌性前列腺炎是由细菌病原体引起的临床疾病。建议泌尿科医生采用美国国立卫生研究院（NIH）下属的国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）提出的分类方法，该方法将确诊或疑似感染的细菌性前列腺炎与慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）区分开来 [360 - 362]。
表 11：根据 NIDDK/NIH 的前列腺炎和 CPP 分类
类型 名称和描述
I 急性细菌性前列腺炎（ABP）
II 慢性细菌性前列腺炎（CBP）
III 慢性非细菌性前列腺炎 - CPP
IIIA 炎性 CPP（精液 / EPS/VB3 中存在白细胞）
IIIB 非炎性 CPP（精液 / EPS/VB3 中无白细胞）
IV 无症状炎症性前列腺炎（组织学前列腺炎）
CPP = 慢性盆腔疼痛综合征；EPS = 前列腺分泌物；VB3 = 前列腺按摩后的尿液
3.11.2 证据摘要
对 1980 年至 2017 年 6 月的文献进行系统检索。共纳入一项系统评价 [363]、六项 RCT [364 - 369]、两项叙事性综述 [370,371]、一项前瞻性队列研究 [372]、两项前瞻性横断面研究 [373,374] 和一项回顾性队列研究 [366]。
一项回顾性研究 [375] 对 1442 例患者在四年期间的前列腺炎综合征进行研究，探讨了异常病原体在其中的潜在作用。在 74.2% 的患者中确定了感染病因；沙眼衣原体、阴道毛滴虫和解脲脲原体感染分别在 37.2%、10.5% 和 5% 的患者中发现，而大肠杆菌感染仅在 6.6% 的病例中出现。横断面研究证实了 Meares 和 Stamey 检验在确定细菌菌株和指导抗生素治疗方面的有效性 [373,374]。证据质量良好，尤其是关于非典型菌株、流行病学和抗生素治疗的信息。
一项关于 CBP 抗菌治疗的系统评价 [363] 比较了 18 项选定研究中的多种抗生素方案，共纳入 2196 例患者。证实了氟喹诺酮类作为一线药物的作用，在微生物清除、临床疗效和不良事件方面，左氧氟沙星、环丙沙星和普卢利沙星之间无显著差异。同时也证实了大环内酯类和四环素类对非典型病原体的疗效。
关于联合治疗的随机对照试验 [368,369] 表明，植物 / 草药提取物或磷酸二酯酶 5 抑制剂（PDE5Is）与抗生素联合使用，可能改善 CBP 患者的生活质量和症状；然而，由于纳入患者数量不足，无法得出明确结论。
一项关于细菌性前列腺炎治疗的综述 [370] 指出，CBP 的治疗受到抗生素难以有效转运至感染的前列腺组织和液体中的限制。该综述基于 40 多项相关研究，强调了不同化合物在治疗 ABP 和 CBP 中的潜在作用。
一项 RCT 比较了两种不同甲硝唑方案治疗由阴道毛滴虫引起的 CBP 的效果 [367]。发现甲硝唑 500mg 每日三次、疗程 14 天的方案，在 93.3% 的患者中可有效根除微生物，临床失败率为 3.33%。本部分探讨的证据问题是：对于 NIDDK/NIH 分类为 I 或 II 型前列腺炎的男性患者，何种抗菌治疗策略最有助于临床症状缓解和病原体根除？
3.11.3 流行病学、病因和发病机理
前列腺炎是一种常见疾病，但确诊为细菌感染的病例不到 10%[228]。肠杆菌科，尤其是大肠杆菌，是 ABP 的主要病原体 [376]。在 CBP 中，病原体种类更为广泛，可能包括非典型微生物 [370]。在免疫缺陷或 HIV 感染患者中，前列腺炎可能由难培养的病原体引起，如结核分枝杆菌、念珠菌属以及其他罕见病原体，如粗球孢子菌、皮炎芽生菌和荚膜组织胞浆菌 [377]。已鉴定出的细胞内细菌，如沙眼衣原体，其在前列腺炎中的作用尚不确定 [378]；然而，两项研究强调了其可能作为 CBP 致病病原体的作用 [379,380]。
3.11.4 诊断评估
3.11.4.1 病史和症状
急性细菌性前列腺炎通常起病突然，伴有排尿症状和难以准确定位的疼痛，常伴有不适和发热。即使采取了抗生素预防和消毒措施，经直肠前列腺活检仍会增加 ABP 的发生风险 [364]。慢性细菌性前列腺炎的症状持续至少三个月 [381 - 383]。主要症状包括会阴部、阴囊、阴茎和大腿内侧等部位的疼痛，以及下尿路症状（LUTS）[360 - 362]。
3.11.4.2 症状问卷
在 CBP 中，症状似乎可作为分类的重要参数 [384]。因此，开发了前列腺炎症状问卷来评估症状严重程度和治疗反应 [384,385]。其中包括经过验证的慢性前列腺炎症状指数（CPSI）；然而，其在临床实践中的实用性尚不确定 [372]。
3.11.4.3 临床发现
在 ABP 中，直肠指检（DRE）时前列腺可能肿胀且有压痛。应避免前列腺按摩，因为这可能诱发菌血症和败血症。尿液中亚硝酸盐和白细胞的试纸检测，其阳性预测值为 95%，阴性预测值为 70%[386]。血液培养和全血细胞计数在 ABP
3.11.4 诊断评估
3.11.4.1 病史和症状
急性细菌性前列腺炎通常起病突然，伴有排尿症状和难以准确定位的疼痛，常伴有不适和发热。即使采取了抗生素预防和消毒措施，经直肠前列腺活检仍会增加 ABP 的发生风险。慢性细菌性前列腺炎的症状持续至少三个月。主要症状包括会阴部、阴囊、阴茎和大腿内侧等部位的疼痛，以及下尿路症状（LUTS）。
3.11.4.2 症状问卷
在 CBP 中，症状似乎可作为分类的重要参数。因此，开发了前列腺炎症状问卷来评估症状严重程度和治疗反应 。其中包括经过验证的慢性前列腺炎症状指数（CPSI）；然而，其在临床实践中的实用性尚不确定。
3.11.4.3 临床发现
在 ABP 中，直肠指检（DRE）时前列腺可能肿胀且有压痛。应避免前列腺按摩，因为这可能诱发菌血症和败血症。尿液中亚硝酸盐和白细胞的试纸检测，其阳性预测值为 95%，阴性预测值为 70%[386]。血液培养和全血细胞计数在 ABP 中很有用。成像研究可检测出可疑的前列腺脓肿 [370]。
如果症状持续时间较长，必须考虑慢性盆腔疼痛综合征（CPP）以及其他泌尿生殖系统和肛肠疾病。CBP 或 CPP 的症状可能掩盖前列腺结核。在流行地区或有结核病史的男性中，出现血尿和脓肿应警惕泌尿生殖系统结核的可能。
3.11.4.4 尿培养和前列腺分泌物检查
评估 ABP 患者最重要的检查是中段尿培养。在 CBP 中，如 Meares 和 Stamey [387] 所述，分段尿液和前列腺按摩液（EPS）的定量细菌定位培养及显微镜检查，仍然是临床前列腺炎分类的重要检查手段 [373,374]。对 Meares 和 Stamey 测试样本进行精确的微生物分析，也有助于发现非典型病原体（如沙眼衣原体、阴道毛滴虫和解脲脲原体）的存在 [375]。两玻璃测试与四玻璃测试的诊断敏感性相似。
3.11.4.5 前列腺活检
前列腺活检不建议作为常规检查，且对于未治疗的细菌性前列腺炎患者，由于败血症风险增加，更不建议进行。
3.11.4.6 其他测试
经直肠超声检查有时可发现前列腺脓肿、钙化以及精囊扩张。但作为前列腺炎的诊断工具，其可靠性欠佳 。
3.11.4.7 其他调查
3.11.4.7.1 射精分析
对射精后的精液进行培养，有助于提高四玻璃测试的诊断效能 [373]；然而，与非细菌性前列腺炎男性的 EPS 培养相比，精液培养的阳性率更高 [374]。应始终通过尿流率、逆行尿道造影或内窥镜检查，排查膀胱流出道和尿道梗阻的情况。
3.11.4.7.2 首次晨尿样本
首次晨尿是通过核酸扩增试验（NAATs）诊断男性泌尿生殖道沙眼衣原体感染的首选标本，因其具有非侵入性，且能检测到受感染的上皮细胞和相关的沙眼衣原体包涵体。
3.11.4.7.3 前列腺特异性抗原（PSA）
约 60% 的 ABP 男性和 20% 的 CBP 男性会出现前列腺特异性抗原升高 。抗生素治疗后，约 40% 的患者 PSA 水平下降，且与临床和微生物学改善相关 [365]。在前列腺炎诊断中，检测游离和总 PSA 并未增加实际诊断价值 。
3.11.4.8 诊断细菌性前列腺炎的证据和建议摘要
证据摘要
ABP 患者尿液中亚硝酸盐和白细胞试纸检测的阳性预测值为 95%，阴性预测值为 70%。 证据等级3
四玻璃 Meares 和 Stamey 测试是 CBP 诊断的最佳方法。在比较研究中，两玻璃测试的诊断灵敏度与之相似。 证据等级2b
首次晨尿是 NAATs 诊断男性泌尿生殖道沙眼衣原体感染的首选标本。 证据等级2b
经直肠超声不可靠，不能作为前列腺炎的诊断工具。 证据等级3
精液培养的敏感性约为 50%，因此不纳入 CBP 诊断评估的常规项目。 证据等级3
在活动性前列腺炎期间，前列腺特异性抗原水平可能升高。因此，应避免使用 PSA 测试，因其对前列腺炎的实际诊断价值有限。 证据等级3
建议
急性细菌性前列腺炎（ABP）患者，禁止进行前列腺按摩。 推荐强度 强
对临床怀疑 ABP 的患者，进行亚硝酸盐和白细胞的中段尿液试纸检测。推荐强度 弱
对有 ABP 症状的患者进行中段尿培养，以指导诊断和制定抗生素治疗方案。 推荐强度 弱
对出现 ABP 的患者进行血液培养和全血细胞计数。推荐强度 弱
对怀疑非典型病原体（如沙眼衣原体）或慢性细菌性前列腺炎（CBP）的患者进行准确的微生物评估。 推荐强度 弱
对 CBP 患者进行 Meares 和 Stamey 2 或 4 玻璃测试。 推荐强度 强
在特定病例中，进行经直肠超声检查以排除前列腺脓肿的存在。 推荐强度弱
不建议仅通过射精的微生物学分析来诊断 CBP。 推荐强度 弱
3.11.5 疾病管理
3.11.5.1 抗菌剂
抗菌药物在 ABP 治疗中具有挽救生命的作用，在 CBP 治疗中也建议使用。以培养结果为指导的抗生素治疗是最佳标准。不过，所有 ABP 患者都应考虑经验性治疗。在 ABP 中，建议采用肠胃外给药的高剂量杀菌剂，如广谱青霉素、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。初始治疗时，上述抗菌药物可与氨基糖苷类联合使用 。辅助措施包括充足的液体摄入和尿液引流。感染指标恢复正常后，可改为口服治疗，疗程持续两到四周。尽管氟喹诺酮类药物的耐药率较高，但鉴于其良好的药代动力学特性、安全性以及对革兰氏阴性病原体（包括铜绿假单胞菌和沙眼衣原体）的抗菌活性 ，仍建议作为 CBP 一线治疗的首选药物。然而，细菌耐药性增加是一个问题。阿奇霉素和多西环素对非典型病原体（如沙眼衣原体和生殖支原体）具有活性 。左氧氟沙星在 CBP 患者中对沙眼衣原体的清除效果不明显 。甲硝唑对阴道毛滴虫感染的 CBP 患者有效。
氟喹诺酮类药物的治疗疗程至少为十四天，阿奇霉素和多西环素的治疗疗程应至少延长至三到四周 [366,375]。在 CBP 中，初次诊断后应给予四到六周的治疗 [370]。如果检测到细胞内细菌，则应使用大环内酯类或四环素类药物 。
3.11.5.2 耐药抗菌素注射
这种治疗方法尚未在对照试验中进行评估，不建议考虑使用。
3.11.5.3 联合治疗
氟喹诺酮类与多种草药提取物联合使用，可能减轻临床症状，且不增加不良事件的发生率 [368]。然而，与单独使用氟喹诺酮治疗相比，氟喹诺酮类与伐地那非联合使用，并不能提高微生物根除率，也无法缓解疼痛或排尿症状 [369]。
3.11.5.4 引流和手术
约 10% 的 ABP 男性会出现尿潴留 [404]，可通过尿道或耻骨上导管插入术进行处理。但近期有证据表明，耻骨上导管插入术可降低 CBP 的发生风险 [405]。
对于前列腺脓肿，引流和保守治疗策略似乎均可行 [406]；不过，脓肿大小可能会影响治疗效果。一项研究表明，如果脓肿腔直径 < 1cm，保守治疗通常能取得成功；而较大的脓肿则更适合通过单次抽吸或持续引流进行治疗 [407]。
3.11.5.5 细菌性前列腺炎疾病管理的证据和建议摘要
证据摘要
ABP 的治疗方案基于临床经验和大量非对照临床研究。对于全身症状明显的 ABP 患者，建议采用肠胃外抗生素治疗。感染指标正常后，可改为口服治疗，疗程持续两到四周。 证据等级3
系统综述证实了氟喹诺酮类作为 CBP 抗菌治疗一线药物的作用，在微生物清除、临床疗效和不良事件方面，左氧氟沙星、环丙沙星和普卢利沙星之间无显著差异。 证据等级1a
甲硝唑 500mg 每日三次、疗程 14 天，可在 93.3% 的阴道毛滴虫感染的 CBP 患者中根除病原体。 证据等级1B
对于由专性细胞内病原体引起的 CBP 患者，大环内酯类药物相较于氟喹诺酮类，具有更高的微生物和临床治愈率。 证据等级1a
选择抗生素时，临床医生应考虑当地的耐药模式。 证据等级3
建议
急性细菌性前列腺炎按照系统性 UTI 的治疗建议治疗急性细菌性前列腺炎（见第 3.7.4 节）。 强
慢性细菌性前列腺炎（CBP）开具氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）作为 CBP 的一线治疗药物。 强
若确定细胞内细菌为 CBP 的致病病原体，选用大环内酯类（如阿奇霉素）或四环素类（如多西环素）药物。 强
对于阴道毛滴虫感染的 CBP 患者，开具甲硝唑进行治疗。 强
表 12：慢性细菌性前列腺炎的抗菌治疗建议方案
抗菌药物 每日剂量 治疗疗程 备注
氟喹诺酮 最佳口服日剂量 4 - 6 周 -
多西环素 100mg bid 10 天 仅用于沙眼衣原体或支原体感染
阿奇霉素 500mg 每日一次 最长 3 周 仅用于沙眼衣原体感染
甲硝唑 500mg tid 14 天 仅用于阴道毛滴虫感染
bid = 每天两次；tid = 每天三次
3.11.6 随访
对于治疗后无症状的患者，常规的尿液分析和 / 或尿培养并非必需，因为除了症状消失外，目前尚无其他经过验证的细菌性前列腺炎治愈检测方法 [370]。对于症状持续且性传播感染病原体微生物学检测反复呈阳性的患者，建议对其性伴侣进行微生物学筛查。可根据情况重复使用抗生素治疗，且可能需要延长疗程、增加剂量和 / 或更换药物。
