3.10.1 引言

     尿道炎可分为感染性和非感染性。尿道炎症通常表现为主观症状（尿道疼痛、尿道口周围瘙痒、灼热、刺痛和疼痛）和临床体征（尿道分泌物、尿道口周围红斑和腹股沟淋巴结肿大）。这些症状和体征必须与下尿路的其他感染相区分。尿道感染通常通过性接触传播。以下建议基于 S3 尿道炎指南《男性青少年和成人尿道炎的管理》（AWMF 注册表 013 - 099）[329]。

3.10.2 流行病学、病因和发病机理

     在大多数情况下，尿道炎由性传播的细菌感染引起，其中最常见的病原体是沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和生殖支原体。需要注意的是，与尿道炎症状相关的病原体可能存在疑问，或者必须逐案确定，例如解脲脲原体、人型支原体等也经常被检测到。尿道感染常由多种病原体引起。因此，经验性抗生素治疗必须考虑针对主要病原体的治疗对任何共存感染的潜在影响。从治疗和临床角度来看，必须将淋病性尿道炎（GU）与非淋病性尿道炎（NGU）区分开来。非淋病性尿道炎是一种非特异性诊断，可能由多种感染性病因引起。致病病原体包括沙眼衣原体、生殖支原体、解脲脲原体和阴道毛滴虫。脲原体属在尿道炎中的作用存在争议。最近的数据表明，解脲脲原体（而非微小脲原体）是 NGU 的病因之一 [330]。分离出的病原体的患病率如下：沙眼衣原体为 11 - 50%；生殖支原体为 6 - 50%；脲原体为 5 - 26%；阴道毛滴虫为 1 - 20%；腺病毒为 2 - 4% [331]。

    致病微生物要么在上皮层细胞外存活，要么穿透上皮细胞（淋病奈瑟菌和沙眼衣原体）并引起化脓性感染。尽管起源于尿道炎，但衣原体和淋球菌可通过泌尿生殖道进一步传播，导致男性附睾炎或女性宫颈炎、子宫内膜炎和输卵管炎。

3.10.3 诊断评估

对于有症状的患者，尿道炎的诊断可基于以下任何一项标准：

出现粘液（水样透明）、粘液脓性（白色尿道分泌物）或脓性（黄绿色）尿道分泌物。

尿道分泌物的革兰氏或亚甲蓝染色显示炎症。每个高倍视野（HPF）中有五个或更多多形核白细胞（PMNL）是诊断尿道炎的传统临界值。最近，基于提高的诊断准确性 ，有人提出≥2 个 PMNL/HPF 的临界值，但其他研究并不支持 [337]。因此，根据 2016 年欧洲 NGU 管理指南，在确认替代临界值的优势之前，建议使用≥5 个 PMNL/HPF 的临界值。

在首次晨尿样本的沉渣中或首次晨尿的白细胞酯酶测试中，存在≥10 个 PMNL/HPF。

尿道分泌物涂片革兰氏染色显示炎症，且可见细胞内革兰氏阴性双球菌，表明存在淋病性尿道炎。当尿道分泌物染色显示炎症，但未发现细胞内双球菌时，可证实为非淋病性尿道炎。临床医生应始终进行床旁诊断（如临床医生应始终进行床旁诊断（如革兰氏染色、首段尿显微镜检查、白细胞酯酶检测），以获取尿道炎症的客观证据并指导治疗 [331,332,338]。近期研究表明，床旁诊断的处理时间与患者依从性及实际临床效果高度相关 [339,340]。

3.10.4 尿道拭子、尿液分析、核酸扩增试验

在有尿道分泌物且疑似淋病性尿道炎（GU）的情况下，应采集尿道口 / 尿道拭子进行微生物培养和淋病奈瑟菌耐药性检测。无论尿道炎最初被分类为 GU 还是非淋病性尿道炎（NGU），都应进行核酸扩增试验（NAAT），以检测淋病奈瑟菌、生殖支原体和沙眼衣原体 [331,341]。用于分子遗传学诊断时，可检测淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和生殖支原体。如果怀疑尿道感染，可使用尿道口 / 尿道拭子和首段尿进行检测。NAAT 在诊断衣原体和淋球菌感染方面，其敏感性和特异性优于其他检测方法 [342,343] 。尿液检测不适用于替代尿道拭子检测 [342]。如果治疗延迟，且 NAAT 检测淋病为阳性，则应在治疗前进行尿道拭子培养，以评估感染菌株的抗菌素耐药性 [332]。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体培养主要用于评估治疗失败情况，并监测对当前治疗的耐药性发展。阴道毛滴虫通常可通过显微镜 或 NAATs检测出来。如果症状在治疗后三到四周内未缓解，则认为非淋病性尿道炎持续存在。在这种情况下，应在治疗完成后四周进行包括阴道毛滴虫在内的尿道炎病原体 NAAT 检测。

3.10.5 疾病管理

      在潜在相关病原体的抗菌素耐药性日益增加的背景下，在病原体鉴定之前就启动尿道炎的经验性抗生素治疗是否仍然合适，这一问题越来越受到关注。然而，目前关于男性尿道炎的国际指南和综述通常建议，根据 GU 和 NGU 的区分，立即进行经验性抗生素治疗。所有有风险的性伴侣都应在保护患者隐私的前提下接受评估和治疗 [331,346]。

3.10.5.1 疑似淋病性尿道炎

     如果怀疑 GU，建议采用两种抗菌药物联合治疗 [332]。头孢曲松 1 - 2g 肌肉内或静脉内注射，联合多西环素 100mg 口服，每日两次，疗程 7 天，可作为一线治疗方案。在怀疑多西环素存在禁忌症且无法确保随访的情况下，另一种方法是采用上述头孢曲松联合阿奇霉素的经验性治疗方案，阿奇霉素采用 4 天治疗方案（第 1 天：1g；第 2 - 4 天：500mg 口服） 。

3.10.5.2 疑似非淋病性尿道炎

     对于未鉴定出病原体的 NGU，一线治疗方案为口服多西环素 100mg，每日两次，疗程 7 天。如果怀疑 NGU 且多西环素存在禁忌症，同时无法确保随访，则应考虑采用口服阿奇霉素的 4 天治疗方案（第 1 天：1g；第 2 - 4 天：500mg 口服）作为替代经验性治疗方案。

3.10.5.3 淋球菌尿道炎

      当检测到淋病奈瑟菌时，一线治疗应采用单剂量头孢曲松 1 - 2g 静脉内或肌肉内注射。如果对头孢菌素存在禁忌症，且培养证实淋病奈瑟菌对阿奇霉素敏感，则应采用以下口服阿奇霉素治疗方案：若已排除与生殖支原体的合并感染，给予单剂量 1g；若无法排除与生殖支原体的合并感染，则采用 4 天治疗方案（第 1 天：1g；第 2 - 4 天：500mg 每日口服）。如果对头孢菌素存在禁忌症，且分子或培养证实淋病奈瑟菌对环丙沙星敏感，可考虑单剂量口服环丙沙星 500mg。其他已研究的用于治疗 GU 的替代方案见表 10 [332,347 - 354]。

3.10.5.4 非淋病性尿道炎

3.10.5.4.1 沙眼衣原体

      当检测到沙眼衣原体时，一线治疗方案为口服多西环素 100mg，每日两次，疗程 7 天。如果检测到沙眼衣原体且多西环素禁忌，应考虑口服阿奇霉素治疗。若已排除与生殖支原体的合并感染，建议单剂量 1g；若无法排除与生殖支原体的合并感染，则应采用 4 天治疗方案（第 1 天 1g，第 2 - 4 天每天 500mg 口服） 。在无法使用其他药物的特定情况下 [355]。

3.10.5.4.2 生殖支原体

     在未进行分子耐药性检测或未检测到大环内酯类耐药相关突变（MRAM）的情况下，生殖支原体感染的一线治疗方案为采用 4 天治疗方案，即第 1 天口服 1g 阿奇霉素，随后第 2 - 4 天每天口服 500mg。如果存在分子基因检测，且证实存在大环内酯类耐药相关突变（MRAM），或者传播环境表明存在较高的莫西沙星耐药可能性，又或者患者先前接受阿奇霉素治疗无反应时 [356] 。如果对莫西沙星和阿奇霉素治疗均无效或存在禁忌症，可考虑使用西他沙星 100mg，每日口服两次，疗程 7 天治疗生殖支原体感染。

3.10.5.4.3 人型支原体和脲原体属

    在尿道检测到解脲脲原体时，它通常是无临床相关性的定植菌。在没有其他病原体的情况下，应根据个体情况评估是否进行治疗。尿道检测到人型支原体和微小脲原体通常表明无临床相关性，无需治疗。如果解脲脲原体被确定为有症状性尿道炎的唯一病因，建议口服多西环素 100mg，每日两次，疗程 7 天。如果解脲脲原体被确定为有症状性尿道炎的唯一病因且多西环素禁忌，建议单次口服阿奇霉素 1g 治疗 [331,357]。

3.10.5.4.4 阴道毛滴虫

     如果检测到阴道毛滴虫。在存在甲硝唑禁忌症的情况下，可考虑采用 2000mg 口服的替代治疗方案。关于阴道毛滴虫感染持续或复发的情况，详见 [344]。

3.10.6 随访

     对于临床诊断为急性尿道炎的个体，建议在完成抗生素治疗后至少一周进行随访，若症状持续，则应延长随访时间。症状发作前几周内的性伴侣应被告知诊断结果，并进行适当的检测，必要时接受治疗。如果症状在完成抗生素治疗后两周以上仍未缓解或症状复发，建议进行后续医学咨询。对于初次诊断为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或生殖支原体感染的患者，在完成抗生素治疗后六到十二周，应安排进行随访检测。此外，当诊断出尿道炎时，除本指南中建议的尿道炎诊断程序外，还应提供 HIV 和其他性传播感染（STI）的检测 [358]。

3.10.7 诊断评估和抗菌治疗尿道炎的证据和建议摘要

证据摘要

尿道分泌物的革兰氏染色或尿道涂片，显示每个高倍视野（×1,000）≥5 个白细胞，且细胞内可见革兰氏阴性双球菌，表明存在淋病性尿道炎。 3b

与其他可用于诊断衣原体和淋球菌感染的检测方法相比，经过验证的首段尿样本的 NAAT 具有更好的敏感性和特异性。 2a

对于 GU，头孢曲松和阿奇霉素联合治疗是最有效的组合。 2a

在男性泌尿生殖沙眼衣原体感染的情况下，阿奇霉素在微生物学清除方面的有效性可能不如多西环素。 1a

在解脲脲原体感染的情况下，多西环素 100mg 每日两次、疗程 7 天的疗效与阿奇霉素 1g 单剂量治疗相似。 2a

建议

进行尿道分泌物或尿道涂片的革兰氏染色，以初步诊断淋病性尿道炎。 强

在经验性治疗之前，对首段尿样本或尿道涂片进行经过验证的核酸扩增试验（NAAT），以诊断衣原体和淋球菌感染。 强

如果可能，对于症状较轻的患者，应延迟治疗，直至 NAAT 结果出来，以指导治疗选择。 强

在开始治疗之前，对淋病检测呈阳性的患者进行尿道拭子培养，以评估感染菌株的抗菌素耐药性。 强

根据当地耐药数据进行病原体导向治疗。 强

在保护患者隐私的前提下，对性伴侣进行评估和治疗。 强

表9：建议的尿道炎抗菌治疗方案

表 10：检测到病原体时尿道炎的抗菌治疗方案

SD = 单剂量；bid = 每天两次；QD = 每天；po = 口服；im = 肌肉注射；iv = 静脉注射。

* 尽管缺乏 RCT，但越来越多的证据表明，静脉注射头孢曲松治疗淋病感染是安全有效的，并且可避免患者肌肉注射的不适感。