患者男性，42岁，因“发现右侧盆段结石5天”入院。
术前CT提示：右侧输尿管盆段结石（约1.1cm），
椎管内麻醉下行经尿道右输尿管镜钬激光碎石术。
术中关键发现如下：
1. 左侧输尿管口开口正常
2. 导丝多次尝试无法进入右输尿管口；
3. 输尿管镜扩张导致开口轻度撕裂后，
在撕裂处下方辨认出真正开口
最终成功进镜完成碎石。
- 开口方向与输尿管走行平行（非正常斜行开口），导致输尿管镜或导丝难以顺应自然路径进入；
- 开口周围黏膜皱襞可能遮挡管腔，形成“假性闭锁”；
- 术中易误判开口位置，强行进镜可能导致黏膜撕裂、假道形成甚至穿孔。
本例中，术者因平行开口方向异常及黏膜遮挡，初期导丝多次尝试失败，提示需调整进镜策略。
1. 术前评估与预案
- 影像学精细化阅片：术前应通过CT三维重建或逆行造影明确输尿管开口位置及走行，警惕平行开口可能。
- 备选方案准备：若术中进镜失败，需提前规划替代方案（如输尿管软镜、腹腔镜或开放手术）。
- 调整灌流压力与膀胱充盈度：适度充盈膀胱（100-150ml）可展平黏膜皱襞，暴露开口；低压灌注减少水肿干扰。
- 导丝辅助进镜：
- 使用超滑导丝或头端可弯曲导丝，尝试“旋转推进法”（边旋转导丝边轻推）；
- 若导丝受阻，避免暴力操作，可退镜后以输尿管镜直接抵近开口，利用镜体前端“撬起”黏膜，暴露管腔。
- 镜体旋转与角度调整：平行开口常需将镜体向对侧（左侧）倾斜，利用“杠杆原理”调整进镜方向。
- 适度扩张的应用：
- 对开口狭窄者，可尝试输尿管镜直接扩张（缓慢旋转推进），但需警惕黏膜撕裂；
- 本例中轻度撕裂意外暴露了真实开口，提示黏膜下输尿管可能位于撕裂处深面，但需谨慎评估撕裂范围，避免损伤肌层。
3. 并发症预防与处理
- 避免假道形成：导丝置入后需确认位置（X线透视或镜下见导丝自然盘曲），必要时注射美兰验证。
- 术后支架管留置：尤其存在黏膜撕裂时，建议留置双J管2-4周，预防狭窄。
- 抗感染管理：术后加强抗感染治疗，预防因黏膜损伤导致的尿源性脓毒症。
1. 平行开口的辨识是关键：开口可能隐藏于黏膜皱襞下方，需结合灌流、旋转镜体及耐心观察。
2. “适度损伤”的权衡：轻度黏膜撕裂可能辅助暴露开口，但需严格控制在黏膜层，避免肌层损伤。
3. 团队协作的重要性：术者与助手需密切配合，保持视野稳定，避免因膀胱过度移动加重操作难度。
- 新型器械应用：头端可弯曲输尿管镜或细径输尿管鞘（如4.5Fr）可能减少对开口的机械损伤。
- 模拟训练推广：通过虚拟现实（VR）或生物模型训练复杂开口的进镜技巧。
膀胱输尿管平行开口是输尿管镜手术的挑战之一，需术者具备精准的解剖辨识能力、灵活的操作技巧及对并发症的预判意识。本例通过适度扩张结合耐心探查成功完成手术，体现了“精细操作”与“损伤控制”的平衡原则。未来随着技术进步与经验积累，此类变异开口的处理将更加安全高效。
本文基于临床病例分析，具体操作需结合实际情况，遵循个体化治疗原则。
