小的输尿管结石可采用保守治疗或体外冲击波碎石，但直径大的结石特别是梗阻性结石需要尽早采用外科干预措施。

输尿管上段结石由于位置的特殊性，采用输尿管硬镜可能无法触及，且碎石过程中容易结石上移进入肾盂，而经皮肾镜碎石在建立通道时会增加肾脏出血的风险。这曾是一个非常令人头大的问题！

软性输尿管镜的兴起有效解决了上述问题。通过人体正常腔道进入输尿管、肾盂，安全有效、微创，出血少、患者痛苦小、无石率高。现已成为治疗输尿管上段结石常用的手术方式 。

但随着治疗例数的增加，其并发症逐渐引起了重视。

近些年内镜术后输尿管狭窄的发生率逐年上升，据报道内镜治疗结石后引起输尿管狭窄的发生率高达 14.2%～24%。

输尿管软镜治疗输尿管上段结石时，是在输尿管内进行，更容易造成输尿管狭窄。有文献报道，输尿管软镜碎石术后出现输尿管狭窄的发生率为 5.95%。

轻度狭窄可引起肾积水，重度狭窄可导致输尿管闭锁，尿路完全梗阻，肾功能不可逆损伤，治疗不及时可造成肾衰竭而切肾，不但增加患者的痛苦，还增加医疗支出。

引起输尿管狭窄的相关因素有哪些？

病程较长的患者往往结石较大，大结石长期存在输尿管内形成嵌顿。嵌顿部位的结石压迫输尿管粘膜，导致局部供血不足，粘膜缺血，引起炎症和瘢痕形成，与输尿管狭窄的形成密切相关。

Tian 等在一项回顾性研究中报道，60% 的患者输尿管狭窄源于结石，结石梗阻超过 2 个月，平均直径 1.15 cm 以上的嵌顿结石是导致输尿管狭窄形成的重要因素。

直径大、停留时间长的输尿管结石可刺激输尿管黏膜引起慢性炎症样改变、炎性息肉形成、肉芽包绕、瘢痕形成、输尿管迂曲等病理性改变，也是形成输尿管狭窄的病因机制。

而手术处理结石属于侵入性操作，术后可能会促进炎症介质 TGF-bl、EGF、KGF 等的产生，引起一系列炎症反应，导致粘膜间质纤维化等病理改变，加剧输尿管狭窄的形成。

输尿管损伤包括输尿管粘膜损伤、局部受压缺血、输尿管穿孔、出血、钬激光灼伤等。

有回顾性研究报道结石造成的输尿管粘膜水肿更容易在手术过程中发生输尿管穿孔，而输尿管穿孔以及粘膜损伤与输尿管狭窄相关性高达 90%～95%。

输尿管软镜易弯曲，碎石前需要置入输尿管通道鞘。通道鞘的置入并不是在直视下进行的，这就不可避免的在置入鞘的过程中因输尿管的弯曲或者管腔狭小而出现输尿管粘膜损伤或穿孔的情况。

Traxer 等在 2013 年发表的一项前瞻性研究表明，插入通道鞘引起的继发性输尿管损伤比率为 46.5%，其中低级别输尿管黏膜损伤占 86.6%，涉及到输尿管平滑肌的严重损伤占 13.4%。

此外，为了支撑输尿管及引流术中灌注液减轻肾盂压力，通常选择通 F12/14 的通道鞘，可能造成通道鞘直接压迫输尿管壁。如果术者技术不成熟，手术时间延长，在一定程度上会增加通道鞘对输尿管壁的压迫时间，对输尿管壁造成缺血性损伤风险越大。

钬激光的碎石主要是依靠其光热学效应，使结石直接吸收激光能力，至局部温度升高而达到碎石目的。虽然其在碎石过程中热辐射深度仅 0.5～1.0 mm，但是连续碎石带来的重叠效应不可估计。

据报道，钬激光功率 40W（频率 20 Hz，能量 2 J），激发 15 s，间歇 5 s，不到 1 min，水温将超过 50℃，115 s 的时候水温会超过 70℃，产生的热效应可导致包括血管收缩在内的明显组织损伤，是引起输尿管损伤和狭窄重要因素 。

另外，钬激光烧灼输尿管粘膜或肌层后会导致局部碳化或瘢痕形成，也是术后输尿管狭窄的诱因。

重点来了

如何预防输尿管狭窄？

输尿管狭窄是一个潜在性的疾病，早期患者多无症状，一旦出现症状多已发生狭窄并合并不同程度的肾功能损害。与其出现狭窄后再去治疗不如在发生之前进行预防。

建议：

1. 不要为了贪图快速碎石调大激光能量；

2. 避免长时间碎石；

3. 碎石过程中保证光纤头端在视野范围内；

4. 碎石时尽量避免激光与输尿管粘膜的直接或近距离接触，至少距离输尿管壁 0.5～1.0 mm；

5. 对于长期结石嵌顿合并息肉的处理应只切除突出管腔影响视野部位的息肉，不要从息肉根部处理或广泛烧灼，以免损伤输尿管肌层或穿孔，导致术后输尿管狭窄发生的机率；

6. 对于输尿管上段结石，可以将结石推入肾盂内尽量在肾盂内碎石。

总之，临床医师应提高对输尿管软镜钬激光碎石技术的认识，在行输尿管软镜术前充分评估患者的病情，把握好适应症和禁忌症。根据情况选择合适的治疗方案及提前做到预防，才能避免或减少并发症的发生，还可减轻患者负担及减少医疗费用。