IVP 研究要点：仔细研究静脉肾盂造影（IVP），关注结石与集合系统（PCS）和输尿管的关系，明确结石大小、是单发还是多发。最好有俯卧位片，了解肾盏的大小和位置、漏斗部大小（漏斗部狭窄穿刺难度大甚至无法穿刺）。留意肾盏憩室内的结石、肾脏旋转异常（如马蹄肾）以及输尿管大小，从而决定穿刺的肾盏。

特殊情况的影像依赖：对于慢性肾衰竭患者和存在透光结石的患者，需依赖超声（USG）和计算机断层扫描（CT）扫描结果，因此要认真研究这些影像。

造影剂使用注意：显著稀释造影剂，约 20mL 尿路造影剂与 50mL 生理盐水混合，助手缓慢注射，否则 PCS 显影过深会掩盖结石。注射造影剂时持续观察监视器，以研究 PCS 与结石的关系。

空气注入的作用：PCS 充盈后注入 5 - 10mL 空气，后组肾盏常显示为白色团块，与充满深色造影剂的前组肾盏形成对比，且后组肾盏通常比前组肾盏更偏内侧。记住相关规则，如右肾 70% 的后组肾盏在外侧，30% 的前组肾盏在内侧；左肾 70% 的后组肾盏在内侧，30% 的后组肾盏在外侧。

穿刺困难

穿刺相关要点：左 PCNL 时，在监视器上使要穿刺的肾盏位于 10 点位置；右 PCNL 时，位于 11 点位置，这样能最大程度观察到针从起始到进入 PCS 的全程。当 “C” 型臂处于 0° 时，按以下标准调整针的方向：轴向后向前、从外侧向内侧；目标是穿刺肾盏的顶端（穹窿）；方向朝向肾盏中心和肾盂中心；不要穿刺漏斗部。决定穿刺肾盏时，选择能清除最大结石量的肾盏，且肾盏应与穿刺轴成直线排列。如图 17.1 和图 17.2 展示了不同穿刺方案，图 17.1 原计划穿刺中盏，但会遗漏下盏结石，图 17.2 改为穿刺下盏可一次处理所有结石，且下盏明显扩张使穿刺相对容易。

上盏穿刺时机：当最大结石量位于上盏或漏斗部且上盏扩张时；当下盏无法到达上盏时；结石位于 PUJ 或上段输尿管且穿刺轴能直接到达 PUJ 或上段输尿管时。

穿刺操作细节：下盏穿刺时，术者站在手术台和患者附近，“C” 型臂监视器可置于头端麻醉师旁边；上盏穿刺时，监视器可置于下端或靠近控制板 X 射线技师附近。麻醉前，根据患者俯卧位在监视器上调整中盏穿刺的头尾侧和内外侧位置。使用 “合理尽可能低（ALARA）” 原则减少辐射，用绷带系紧铅围裙防止滑落减轻肩部疼痛，使用头端可控的射线可透过的手术台，若没有可在下端使用射线可透过的延伸装置或使用完整的木桌。调整监视器亮度消除周边白色，只显示 PCS。曝光前后思考，而非曝光时思考，如有可能使用 “C” 型臂脚踏控制，根据患者需求调整千伏（KV）和毫安秒（MAS）。

判断接近肾盏的方法：针触及肾包膜时肾脏会（向内侧）移动，即 “抖动” 现象，表明接近该区域。穿刺到目标肾盏时可见 “中央凹征”，即肾盏杯口的凹陷。继续进针有 “突破感”，多表示进入肾盏，然后移除针芯，用 2cc 注射器抽吸，抽得清亮尿液表明穿刺正确。应将抽吸液送培养和药敏试验，以便术后针对发热或败血症合理使用抗生素。

穿刺抽到血液的处理：若抽到血液，可能在对侧皮质（肾盏以外区域）或近端皮质，即未到达目标肾盏。解决方法是退针并持续抽吸，若抽到清亮液体说明进入肾盏；若持续退针只抽到血液说明穿刺过浅，在影像增强电视（IITV）上检查，退出针，用生理盐水冲洗后重复穿刺步骤。还可保持针在位，将 “C” 型臂转至 30° 评估深度。若抽吸到血性液体而非纯血液，尝试从下方用生理盐水冲洗看是否能冲净。

穿刺针相关知识：两部分针由针鞘和针芯组成，针芯尖端应为菱形而非斜面，针鞘尖端应平坦无创伤且非斜面，超声引导穿刺时使用生态尖端针可增加回声利于穿刺。三部分针有外轴（尖端平坦无创伤）、内轴（尖端斜面）和针芯（尖端斜面），外轴直径较大、较短，内轴较长、较细（18G），创伤较小。确认进入系统后，可将外轴推进并移除内轴，还可通过此放置第二根安全导丝。

导丝相关问题处理：若导丝无法进入 PCS 且尖端穿出系统，虽抽吸有液体流出也不能大意，多是针触及肾盏边缘皮质组织。需退针几毫米并改变针的方向，重新插入针，导丝应按 PCS 轮廓弯曲（如图 17.5），否则退针重新穿刺。选择肾盏时，查看其与第 12 肋的关系以及漏斗部情况，尽可能通过简单调整针尖角度使导丝进入输尿管，若不行至少进入上盏。推荐使用两根导丝，如聚四氟乙烯（PTFE）J 型尖端导丝、Terumo 直型或 J 型尖端导丝，或柔性与硬导丝混合使用，以确保手术顺利完成，不丢失穿刺通道（如图 17.6）。沿针充分切开，直至切开胸腰筋膜，这是扩张时遇到的第一个阻力点。

上盏穿刺注意事项：上盏穿刺时，让麻醉师让患者屏气，最好在呼气时，从外侧向内侧肋间进针以避免损伤胸膜。获得液体并置入导丝后，可改变针的方向使其更垂直于上盏轴线，然后沿此轴线扩张，可减少扭矩和出血。上盏穿刺完成 PCNL 后，在 IITV 上检查肋膈角是否有液体积聚或气胸，如有疑问在恢复室拍胸片，仍不确定可进行便携式胸部超声检查，最后若仍存疑虑可进行胸部平扫 CT 检查胸膜是否受损。

扩张相关要点：最初可使用螺旋扩张器、系列筋膜扩张器或 Alken 扩张器套管，扩张时导丝可能在扩张器上发生弯曲（如图 17.7），多发生在胸腰筋膜和肾包膜两处。由于肾脏随呼吸移动，导丝也会移动，若为 PTFE 导丝，弯曲后难以伸直。解决方法包括在初始穿刺的相同呼吸相进行扩张；将 “C” 型臂转至 30° 检查角度以减少弯曲；将导丝退回到初始扩张器，再插入另一根导丝，或退回到导杆或 Alken 针内（如图 17.8）。每次扩张时进行摩擦测试，导丝应能在扩张器内自由顺畅移动，若有摩擦说明扩张器角度不对，需重新调整。对于既往有手术史的患者，扩张可能困难，切勿在未初始扩张时就置入导杆，若导杆无法通过，可用导杆的反面进行初始扩张，然后再用常规面。在 IITV 下扩张至肾盏，若 PCS 未显著扩张，超过肾盏的进一步扩张需在肾镜直视下进行。扩张时，从下方通过输尿管导管持续冲洗，注入一些造影剂以明确肾盏边缘，了解扩张限度，在 “C” 型臂 0° 和 30° 时检查。扩张器有筋膜 Amplatz 型、Alken 型（带 Alken 杆）、系列伸缩金属扩张器以及带压力计系统的球囊扩张器。

结石占据穿刺肾盏的处理：若结石占据穿刺肾盏，先通过输尿管导管注入生理盐水在结石和肾盏壁间创造空间，再注入造影剂，这样初始穿刺时抽吸才能获得液体。导丝可能沿结石旁进入，也可能不进入，可在该空间内卷曲（如图 17.9）。这种情况下，仅扩张至结石处，不要超过，否则会穿破皮质组织导致大量出血（如图 17.10）。后续可通过微创肾镜或传统肾镜清除结石，达到 “无石” 状态（如图 17.11）。

扩张过程中的其他注意事项：扩张时，不要让导杆向前误插，以免导致集合系统穿孔和假道，要保持导丝在位。扩张时会遇到两个阻力点，分别在胸腰筋膜和肾包膜水平，需轻柔推进通过这些区域。扩张时，手的躯干部分应放在患者髋部，通过手腕动作，采用旋转（螺旋）和轻柔推进的方式插入扩张器，术者应始终控制好扩张器、导杆和导丝，有些术者用双手插入扩张器，插入合适大小、边缘有斜面且贴合紧密的 Amplatz 鞘。扩张完成后，可使用专门设计的带收集通道并连接 tubing 的粘性塑料手术巾（如图 17.12）。准备好肾镜、摄像头、光源 - 电缆、冲洗和碎石设备，备好吸引和冲洗装置，使用气管内吸引管冲洗，连接 20mL 注射器备用，同时备好内镜吸引装置。建议将这些准备好后再移除扩张器和导杆，避免等待导致填塞。