恶性肿瘤也称癌症，是一种十分特殊的慢性病。手术是治疗癌症的一项重要手段。临床上有很多患者，在病情被确诊的阶段，还存在手术机会。对外科医生来说，可以理解为手术时间窗。在这个时间窗口内手术越早效果越好，但也有癌症再次复发和转移的。

外科的肿瘤根治术，只是切除了癌肿以及部分组织，但是对于肉眼看不见、周围潜伏的癌细胞，手术并不能将其清除。

这也让有些专家提出了这样的疑问：手术会促进肿瘤转移吗？ 

肿瘤转移的前提是微转移性疾病加速生长和新转移灶形成。目前的观点认为手术和炎症可能是疾病复发的潜在诱因。手术创伤可引起局部和全身炎症反应，也可加速残余和微转移性疾病的发展。

Krall 等学者将小鼠作为动物实验模型，将手术和伤口愈合反应与远处解剖部位的肿瘤细胞生长联系起来。结果发现手术后诱发的全身性炎症反应促进肿瘤的出现，肿瘤的生长受到肿瘤特异性 T 细胞应答的限制。

此外，他们证明围手术期 NSAIDs 抗炎治疗可以显著减少乳腺癌患者的早期转移和复发，这在其他癌症如前列腺癌中也得到了印证，很有意思的是，同样作为内分泌癌的乳腺癌和前列腺癌，有着很多相通或相似的地方。

对于恶性肿瘤手术，一般医生都会遵守无瘤原则。但是，即使很规范的手术，仍然有个别术后很快复发和转移的病例。比如下面这位肾癌患者。

一例年轻女性直径约 4 cm 的小肾癌患者，术前增强 MRI（图 1）提示肾癌，片子提示肿瘤位置有点深，但是对于腹腔镜经验丰富的医生来讲，没有理由不行保留肾单位手术。我们也同样做了后腹腔镜肾部分切除术。手术都是常规操作，没有包膜破裂，标本放入标本袋中取出，术中很顺利，术后如期出院，病理为肾细胞癌，切缘阴性，免疫组化并未写明细胞类型，可能为少见类型肾细胞癌。

图 1：术前增强 MRI 提示左肾中部直径约 4 cm 肿瘤，倾向于肾癌

术后 3 个月因患者个人原因未来复查，术后 6 个月复查 CT 如图 2 及动态图所见：左肾、肾周淋巴结、肾静脉癌栓、腰部肌肉广泛肿瘤转移，再次行开放手术切除左肾及左肾周转移灶，病理为未分类肾细胞癌，肾周及腰肌均为转移灶，因经济原因，未行靶向治疗。

图 2 术后半年复查增强 CT 见左肾、肾周淋巴结、肾静脉、腰部肌肉广泛肿瘤

这个病例给我很大的困惑。

困惑 1：对于这种小肾癌的患者，因术前很难判断肿瘤的恶性程度，多数指南对于小肿瘤都推荐肾部分切除术，但是，该患者术前如何选择肾部分切除或者肾癌根治术？有人会推荐术前行穿刺活检吗？

困惑 2：患者第一次手术病理为肾细胞癌，未报告细胞类型，即使是少见的未分类肾细胞癌，何以在短短半年内转移的如此之快？真的是手术加速了转移？还是肿瘤的恶性程度高？还是其他因素？（欢迎大家在下方留言评论）

困惑 3：对于存在区域性转移的肾癌患者，如何治疗？手术切除转移灶？靶向治疗联合手术切除？靶向治疗联合免疫治疗？各治疗时机的选择？

膀胱癌术后高复发率的医源性原因

再比如对于表浅性膀胱肿瘤，经尿道电切手术一直认为是其标准治疗，但对于直径略大的肿瘤采用的分层或分割切除，真的不会造成肿瘤的术中播散吗？对于高级别肿瘤如 T1 G3 的术后高复发率，我还是有这种担心的。

近年来有些学者改良了这种术式，提出的经尿道激光或电切 Enbloc 手术，即肿瘤的整块切除手术，可以尽量避免术中破坏肿瘤，达到上述无瘤原则的要求。

麻醉是手术必不可少的重要环节，围手术期使用的麻醉剂和镇痛剂可能调节先天性和适应性免疫系统、炎症和血管生成，并对癌细胞产生直接影响，最终可能改变肿瘤的预后。

例如，挥发性麻醉药和阿片类镇痛药主要表现为促肿瘤作用，而异丙酚、非甾体抗炎药主要具有抗癌作用。研究人员对区域麻醉技术的使用与癌症患者术后生存率的关系特别感兴趣。由于目前的回顾性研究结果相互矛盾，一些研究人员正在进行前瞻性随机试验。

肿瘤的进展和转移到底和什么有关？

肿瘤的进展和转移，一般与以下三种情况有关：

1. 肿瘤因素：癌症的分化程度越差，浸润性越明显，转移发生也越早；

2. 患者因素：患者的一般状态差、免疫功能低下等，也增加肿瘤转移的机会；

3. 肿瘤微环境因素：肿瘤细胞与其周围的肿瘤微环境（TME）相互作用，其中包括细胞外环境、免疫细胞、成纤维细胞和血管系统。

从系统的角度看待癌症，宿主的宏观环境在决定肿瘤进展方面也起着至关重要的作用。越来越多的证据表明肠道微生物群、新陈代谢、生物力学和神经免疫轴等都对癌症造成影响。此外，围手术期因素包括输血、低温和术后并发症，这些可能是导致肿瘤早期复发的因素。

因此，为了对于癌症患者的管理和治疗，必须考虑能够影响整个身体系统的外部因素，如情绪压力、手术或心理社会因素等。我们对于肿瘤的认识仍然有很多未知，期待未来精准医学的发展能为外科医生判断手术适应证和预测手术疗效上提供有益的帮助。 

题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 徐芳明   张勇   许建华   孙珏   朱秋梅   李悦. 国际肿瘤学杂志, 2017,44(05): 376-379. 

[2]The systemic response to surgery triggers the outgrowth of distant immune-controlled tumors in mouse models of dormancy. Sci. Transl. Med. 10, eaan3464 (2018). 

[3]http://news.mit.edu/2018/perioperative-nsaids-may-prevent-early-metastatic-relapse-in-post-surgical-breast-cancer-patients-0411.

[4]Impact of anesthesia on cancer recurrence. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.003.