尿源性脓毒症（下文简称为尿脓毒症）是一种危及碍，由来源于泌尿道和（或）男性生殖器的感染引起。
全球每年约有 3150 万例患者被诊断为脓毒症，其中尿脓毒症占比 9%～31%，可能导致脓毒性休克，后者比脓毒症更为严重，与高致残率和死亡率相关。快速识别尿脓毒症并及时提供有效治疗至关重要，研究表明，脓毒症发生时，血压下降后方启动治疗将使死亡率上升 7.6%。
发生机制
尿脓毒症的发生始于尿路病原菌或其产物刺激宿主的先天性免疫系统，刺激宿主免疫系统涉及模式识别受体，如 toll 样受体（例如，TLR-4）和损伤相关分子模式受体（PAMP），并导致大量促炎细胞因子（如 IL-1 和 IL-6）分泌。
最初的促炎阶段之后是反调节抗炎反应，导致免疫抑制状态。与其他类型的脓毒症一样，尿脓毒症患者的免疫反应决定了疾病严重程度，并明显影响临床结局。
主要病原菌
在尿脓毒症患者中最常分离到的病原菌是大肠埃希菌，其次是其他肠杆菌科细菌。与肺或腹腔脓毒症不同，大多数尿脓毒症病例是由单一微生物引起的。
目前，超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（包括大肠杆菌）对患者构成严重威胁，此类细菌（多重耐药肠杆菌科）可占所有肠杆菌科细菌的 45%。
除早期经验性治疗外，通过快速分离微生物病原体，早期启动确定性治疗可显著改善 ESBL 感染者的生存机会。
如何识别尿脓毒症
脓毒症患者可表现出多种不同的临床表现，而某些症状和体征能更准确反映器官功能障碍的程度。
以匹兹堡大学医学中心集团 12 家医院 130 万患者的电子医疗保健记录作为挖掘数据库，评价了三种不同的评分：全身炎症反应综合征（SIRS）标准、logistic 器官功能障碍系统（LODS）评分和败血症相关器官衰竭评估（SOFA）评分（表 1）识别脓毒症的准确度。
SIRS 和 SOFA 评分为非重症监护室（ICU）患者提供了相当的鉴别价值。但对于 ICU 患者，SOFA 和 LODS 优于 SIRS。在疑似感染的患者中，SOFA 评分为 2 与 10% 的住院死亡风险相关；与 SOFA 评分 <2 的患者相比，前者的死亡风险高 2～25 倍。
qSOFA 包括三个变量：意识状态异常、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 ≤ 14 的精神状态改变、呼吸频率（≥ 22 次/分钟）和收缩压（≤ 100 mmHg）。当符合两项时，患者的死亡风险约为 8%，三个变量均满足时死亡风险超过 20%。
最近的研究指出，单独使用 qSOFA 是预测死亡率的良好指标，但 SIRS 评分仍是反应脓毒症的更好指标。
表 1. 脓毒症评估工具的比较
qSOFA | SOFA | SIRS/脓毒症 |
GCS ≤ 14 1 分 | PaO2 1 分 | 体温 >38 ℃ 或 <36 ℃ 心率 >90 次/分 |
呼吸率 ≥ 22 次/分 1 分 | FiO2 1 分 | 呼吸频率 > 20 次/分 （或 PaCO2 < 32 mmHg） |
收缩压≤ 100 mmHg 1 分 | 血小板计数 1 分 | WBC >12×109/L 或 <4×109/L |
GCS 1 分 | 脓毒症标准 SIRS + 确认/疑似的感染源 | |
胆红素 1 分 | ||
血压降低 1～4 分 | 严重脓毒症标准 乳酸酸中毒，SBP < 90 mmHg（或 SBP 降低 40 mmHg） | |
血肌酐 1～4 分 | 脓毒性休克标准 重度脓毒症伴低血压，尽管进行了充分的液体复苏 |
为分离病原体，需要进行尿液和血培养，如有引流管还需行引流液培养。但是，应尽早开始治疗，不晚于临床怀疑尿脓毒症后 1 h。早期经验性抗菌治疗应基于当地的药敏模式，尽可能针对全部尿路致病菌。
最近一项研究调查了影像学在尿脓毒症中的作用，发现很大比例的伴有泌尿道病灶的菌血症患者在尿路影像学检查上存在重大异常，重大或轻微异常的病例比例达到 32%。因此，应早期进行 B 超和 CT 等影像学检查。
早期经验性抗菌治疗
初始经验性抗菌治疗的原则是广谱抗菌，后根据培养结果及时调整（表 2）。脓毒症患者辅助治疗的抗菌药物剂量通常应较高，并根据肾功能进行适当调整。抗菌药物必须在临床推测可能为脓毒症后 1 h 内给药。
既往接受泌尿科治疗、既往尿路感染、既往抗生素使用和留置导尿管或经皮肾造瘘的患者与耐药性尿路致病菌的风险较高相关。
表 2. 可考虑使用的治疗尿脓毒症的抗生素
抗生素 | 剂量 | 使用时长 |
头孢噻肟 | 2 g，tid | 7～10d |
头孢他啶 | 1～2 g，tid | 7～10d |
头孢曲松 | 1～2 g，qd | 7～10d |
头孢吡肟 | 2 g，bid | 7～10d |
哌拉西林/他唑巴坦 | 4.5 g，tid | 7～10d |
头孢洛扎/他唑巴坦 | 1.5 g，tid | 7～10d |
头孢他啶/阿维巴坦 | 2.5 g，tid | 7～10d |
厄他培南 | 1 g，qd | 7～10d |
亚胺培南/西司他丁 | 0.5 g，tid | 7～10d |
美罗培南 | 1 g，tid | 7～10d |
消除病因
在许多情况下，尿脓毒症与尿路中的并发因素（例如梗阻、脓肿、异物、结石）相关。立即引流梗阻和脓肿是解除致病因素最重要的策略。
表 3 2008-2018 年社区获得性尿脓毒症的病因、并发症、干预措施和结局（n= 302）
分类 | 发生率 | |
病因 | 肾/输尿管结石 | 60.9% |
经皮肾造瘘并发症 | 14.3% | |
并发症 | 少尿 | 50.3% |
急性肾损伤 | 75.2% | |
干预措施 | 非手术干预 | 73.9% |
内镜下尿路手术 | 24.7% | |
碎石术 | 0.7% | |
肾切除术 | 0.7% | |
病情严重程度 | 严重脓毒症 | 6.3% |
脓毒性休克 | 93.7% | |
转归 | 死亡率 | 2.6% |
支持治疗
为优化尿脓毒症患者的治疗，必须提供额外的支持措施。下表涵盖了欧洲泌尿外科协会泌尿外科感染指南推荐的重要举措以及既往研究和指南中涉及的脓毒症普适化推荐意见。
表 4 . 尿脓毒症的支持治疗汇总
应给予晶体液以升高血压，如血压仍偏低，则可以考虑使用白蛋白； 在液体复苏期间应使用去甲肾上腺素等血管加压药，或多巴酚丁胺纠正心功能障碍 |
当液体复苏和血管加压药后平均动脉压仍低于 65 mmHg 时，应加用使用激素 |
给予血液制品纠正贫血，达到目标血红蛋白水平 70～90 g/L |
应应用机械通气，潮气量 6 mL/kg，平台压 ≤ 30 cm H2O，较高的呼气末正压 |
应尽量减少镇静，避免使用神经肌肉阻滞剂 |
血糖应控制在 ≤ 10 mmol/L |
应采取预防深静脉血栓形成的措施，建议皮下注射低分子量肝素 |
有风险的患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡 |
应早期（<48 h）开始肠内营养 |
小结
尿源性脓毒症病死率高，除早期识别外，尿脓毒症的预防措施至关重要，如仔细选择预防性和治疗性抗生素对于避开耐药菌株。同样，缩短术前住院时间将有助于降低医院感染的风险。此外，早期拔除留置导尿管有助于降低医源性感染率，从而避免发生尿源性脓毒症。日常操作时应严格执行无菌技术，包括常规使用防护手套、做好手卫生和应用感控措施可预防交叉感染。
今日话题
哪些抗菌药物一般不用于尿路感染 ？
题图：站酷海洛
参考文献
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