肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。对于无症状小体积肾结石可采取保守治疗或体外冲击波碎石，但以上治疗无效的需采取手术治疗。输尿管软镜碎石取石术和经皮肾镜碎石取石术均为治疗肾结石的常用手术方式。前者出血少、恢复快，但由于其弯曲角度问题，在一定程度上会限制处理下盏结石的效果，且对于大负荷肾结石由于其清石效率低，手术时间长而不作为首选方案。而后者在直径 ≥2 cm 的肾结石、软镜和体外冲击波碎石失败的肾结石及复杂多发类型的肾结石上仍为首选治疗方式。
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）作为上尿路大负荷结石的一线治疗方案，具有清石率高、创伤小等优点，但在围术期间并发症的出现不容忽视，除最为熟知的出血以外，另一常见的并发症则为感染，以尿源性脓毒症最为严重。
据报道肾结石经皮肾镜碎石术后出现尿源性脓毒症的概率为 0.3%～4.7%。轻症者出现发热、呼吸急促、心跳加快和体温升高等症状，而重症者易进展为脓毒性休克，严重时可危急生命。
引发尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？
1. 尿细菌培养阳性
目前，普遍认为上尿路结石梗阻所致尿路感染中的主要病原菌是以革兰阴性菌为代表的大肠埃希菌，而尿源性脓毒症的发生发展与细菌释放的内毒素和细菌本身吸收入血有关。Erdil T 等人的研究发现在 PCNL 术后发生尿源性脓毒症患者中，术前尿细菌培养阴性仅占 9.8%，而尿细菌培养阳性占比高达 33.9%。术前尿细菌培养阳性，大多提示体内有潜在致病菌，而通过手术压力、通道创面及手术应激刺激，会加重感染，进而增加尿源性脓毒症的发病风险。
2. 手术时间、结石大小
国内的一项回顾性研究发现 PCNL 手术时间 >90 min 患者发生尿源性脓毒血症的风险升高。手术时间越长，肾盂内及通道创面暴露时间越长，使结石内及尿路中的细菌感染以上部位几率增加，另外长时间冲洗液灌注引起的肾盂内高压极易造成局部小静脉开放，增加细菌入血机会从而引发脓毒血症。
有报道显示结石直径 >2 cm 时 PCNL 术后并发尿源性脓毒症的风险是结石直径 ≤2 cm 患者的 4 倍，原因一是结石直径大更易合并梗阻性肾积水，造成引流不畅，且肾积水中多含有一定数量的病原菌，随着手术操作而入侵泌尿道。且长期严重肾积水多合并不同程度的肾功能不全，使肾脏代谢抗菌药物能力下降，尿液中药物浓度降低，抗感染能力下降。原因二为结石直径过大无疑会增加手术时间，从而间接影响脓毒血症的发生。
而鹿角型结石即有较大结石负荷量的特点，同时大多数鹿角结石含感染性结石成分，故鹿角形结石 PCNL 术后发生尿源性脓毒症的发病率可高达 3.8%。
3. 高龄女性、糖尿病患者
高龄女性患者 PCNL 术后易并发尿源性脓毒症多与女性泌尿生殖系统解剖及女性生理因素有关。女性尿道短、直，细菌较易入侵和定植，另对于绝经后女性，其雌激素水平下降，阴道内环境抗菌能力下降，易造成生殖系统感染而并发泌尿系感染，且随着年龄增长，身体机能及免疫力减退，机体抗菌能力下降。
糖尿病患者常合并自主神经病变，易致排尿不畅，且尿糖增加，均易合并反复发作的泌尿系感染，致多数病原菌耐药，术前不易控制感染。
预防方式有哪些？
1. 对于严重肾积水需减轻肾盂压力，可留置双 J 管或经皮肾穿刺造瘘。
2. 术中应严格控制手术时间，不建议一味追求结石「粉末化」而延长碎石时间。在视野清晰 的前提下尽量减少注水量。视野不清时忌盲目增加注水，要找出原因。术后保证引流通畅。对于结石负荷较大或复杂性肾结石，仍可选择分次处理。
3. 若尿细菌培养阳性或尿白细胞阳性，术前应积极抗感染治疗，若肾穿刺引流出脓液，需行肾盂尿细菌培养，明确病原菌，针对性应用抗生素，待尿培养阴性或脓液引流干净后再行手术治疗。
4. 对于易合并感染等特殊患者人群，术前要高度重视。高龄女性要注意会阴部卫生，切忌不要过度清洗，多饮水、勤排尿，可于医生指导下定量服用雌激素，运动和饮食上增强机体免疫力，预防感染。糖尿病患者要积极控制血糖，规范应用降糖药物和抗菌药物。
综上所述，围术期尿源性脓毒血症是 PCNL 较棘手的并发症之一。随着技术和药物的进步，其发病率和病死率较前有所下降，但我们也不能掉以轻心，无论是现存的泌尿系感染或潜在的诱发感染因素，临床医生均应积极予以处置。
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