青少年前叉损伤的治疗选择——ACL胫骨止点髁间嵴撕脱性骨折

        传统认为骨骼未发育成熟的运动员发生前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤是罕见的。ACL胫骨止点髁间嵴撕脱性骨折相较于青少年的前叉损伤发生率更高，因此更值得临床医生关注。

                         病因学与发病机制

解剖与生物力学

      胫骨髁间嵴为胫骨平台之间的非关节区域，其前、后方各有一平坦的区域，分别有ACL和PCL附着。ACL自髁间嵴前方发出后，向后上止于股骨外侧髁内侧面，对膝关节的稳定性有重要作用，除能阻止胫骨过度向前移位外，对膝关节内、外翻及旋转稳定性也有重要作用。胫骨髁间嵴骨折后，ACL功能丧失，关节稳定性减弱。

病因与发病机制

      胫骨髁间嵴骨折的发生率约为3/10万，以8～14岁的青少年最常见。骨折多发生于ACL胫骨附着点，多为高处坠落、车祸及足球、滑雪等运动损伤的结果。由于青少年的髁间嵴尚未完全骨化，力学强度较ACL低，因此，当膝关节受到过伸、外翻、外旋暴力时，更易在髁间嵴发生ACL止点的撕脱性骨折。成年人单纯髁间嵴骨折相对少见，且多为高能量损伤，也更容易伴发半月板、侧副韧带等结构的损伤。

图1：胫骨髁间嵴的结构与损伤

TSAFs的分型

1959年Meyers和McKeever提出了经典的 X 线分型系统，一直广泛应用至今。1977 年，Zariczny对这一分型进行了改良，提出了粉碎性撕脱骨折（Ⅳ型）。 

图2：MEYERS和MCKEEVER

      2018 年，Green 等设计了一 种基于 MR 检查的 TSAFs 分型系统，综合了骨折模 式、移位程度和软组织受累情况，提供定量分类。Green分型系统将Meyers⁃McKeever X线分型中部分Ⅱ型骨折归入需要手术治疗的Ⅲ型骨折中，主要包括软组织嵌入骨折端以及骨折线累及胫骨平台且移位＞2 mm这两种情况。已有文献证实Green分型系统与Meyers⁃McKeeverX线分型同样可靠，越来越多的医生正在使用 Green MRI 分型系统。 Green等建议对TSAFs患者常规行MRI，基于MRI的 分型系统可以减少分型中的分歧，并有可能简化治疗决策。

图3：GREEN分型

                               临床诊断

病史与临床表现

        患者常有摔倒或膝关节前方直接撞击的外伤史。膝关节肿胀、疼痛、屈伸活动受限，无法行走。

体格检查

        可见膝关节肿胀、前方有淤血，髌骨压痛，分离移位明显者可触及骨折凹陷。患者通常无法主动伸膝。

鉴别诊断

        根据外伤史、体格检查及影像学检查结果可做出正确的诊断。根据骨折线的方向，髌骨骨折可分为横形、纵形、粉碎性及撕脱性骨折4种类型，其中横形骨折最常见，可占总数的2/3，多为间接暴力所致。注意与先天性二分髌骨相鉴别，后者在X线平片上副髌骨通常位于主髌骨外上极，两者边缘清晰、整齐。患者虽有外伤史，但局部压痛往往不剧烈。 

                              影像学检查

1. X线检查

     应拍摄膝关节X线标准正、侧及轴位片。侧位片可清楚显示横形骨折及其移位程度，膝关节屈曲45°轴位片有助于显示纵形骨折。在诊断有困难时，建议对X线无阳性发现但浮髌试验阳性的患儿常规行CT及MRI检查避免漏诊TSAFs，并辅助制定治疗方案，其中MRI检查有助于发现股四头肌腱、髌腱、支持带等软组织损伤。

图4：胫骨髁间嵴撕脱的X线及CT表现

      通常TSAFs的初步诊断是基于X线 ，CT 扫描可更好地显示骨折粉碎情况和骨折 线对胫骨平台的影响。但有时骨折块完全是软骨，在X线片和CT扫描上不易被发现，却可在MR检查中显影。Chotel 等报告 15 例纯软骨撕脱骨折患者，其中8例发生漏诊。除辅助明确诊断外，MR检查还能更清晰、明确地显示骨折端软组织嵌入、损伤和ACL实质部的受累情况 ，对治疗方案的制定也有很好借鉴作用。

2. MRI检查

       在诊断有困难时，建议对X线无阳性发现但浮髌试验阳性的患儿常规行CT及MRI检查避免漏诊TSAFs，并辅助制定治疗方案，其中MRI检查有助于发现股四头肌腱、髌腱、支持带等软组织损伤。 

图5：胫骨髁间嵴撕脱的核磁表现

                               非手术治疗

适应症

      对Meyers⁃McKeever分型Ⅱ型骨折，建议闭合复位后移位≤2 mm且MRI证实骨折端无软组织嵌入时可选择保守治疗，反之则需积极手术治疗。对无移位或轻微移位（≤ 2 mm）的 Meyers⁃McKeever 分型Ⅰ型骨折，一般采取保守治疗。目前对Ⅱ型骨折的治疗仍存在争议。Coyle等对766例TSAFs病例进行了系统综述，认为包括Ⅱ型骨折在内的有移位骨折容易存在复位不足和骨折端软组织嵌入问题，推荐直接采用关节 镜或开放手术复位内固定。骨折复位不足的主要后果是造成延迟愈合或不愈合，最常见的原因是与骨块相连的外侧半月板的牵拉、骨折端间的内侧半月板前角或膝横韧带等软组织嵌入。因此，如果闭合复位后X线片证实复位充分（移位≤ 2 mm）且MRI证实无软组织嵌入骨折端可选择保守治疗，使用石膏或支具固定膝关节4周，并每周随访观察是否再移位。

图6：⼏种常⻅的膝关节外固定⽀具

固定方法

      目前对保守治疗时膝关节固定的角度仍存在争议，一般认为膝关节完全伸直或过伸位可通过股骨髁直接压迫辅助复位骨折端。但该方法对较小的胫骨髁间棘骨折块并没有作用，因关 节镜检查已经证实较小的骨折块在膝关节任何屈 曲角度与股骨髁均无接触 。另外，过伸位时ACL 会发生功能性延长，对骨折块反而造成牵拉，并不利于维持复位。也有学者选择固定于屈曲 20°~ 30°位，认为此位置是ACL最松弛的位置，但存在后期膝关节伸直受限的风险。多数专家支持将膝关 节固定于伸直位，其优势包括可辅助复位，更有利于术后功能练习，避免后期伸膝受限等。

      既往一般认为保守治疗需外固定6~12周 。然而，Patel 等的一项纳入 40 例TSAFs患者的回顾性研究结果表明，固定时间4周后才开始关节活动锻炼会使关节纤维化的机会增加12倍。该研究中包括14例女患儿和26例男患 儿，平均年龄为12岁（范围5~17岁），7例在初次骨折治疗后平均 3 个月（范围 1.5~5.5 个月）需行关节松解手术，与治疗后4周内即开始关节活动锻炼的患儿相比，＞4周后开始锻炼者需要更多的时间来恢复全范围膝关节活动度，发生关节纤维化的可能性也为前者的12倍。其中年龄、性别、骨折分型、手术与非手术治疗对结果的影响并无统计学意义，因此认为早期康复对TSAFs患者至关重要。 

                                手术治疗

手术适应症

      Meyers⁃McKeever 分型Ⅲ和Ⅳ型，即完全移位或粉碎的骨折是手术治疗的适应证。 如选择非手术治疗Ⅲ和Ⅳ型骨折会导致更高的不愈合率、更严重的膝关节松弛和关节活动受限。手术治疗可比较彻底地从骨折部位移除嵌入的软 组织（内侧半月板及膝横韧带），降低骨折不愈合的风险，缩短膝关节固定的时间并降低膝关节活动受限的发生率 。Bogunovic等评估含共308例有移位的TSAFs，比较手术和非手术治疗结果，发现70%的非手术治疗者出现膝关节临床不稳定，而接受手术治疗者仅14%出现临床不稳定（P＜ 0.0001，且非手术组患者需要进行ACL重建的比例也更高。

术式的选择

      关节镜被认为是理想的复位手段，因为：①其切口小、软组织损伤轻、术后疼痛更易于控制；②可以直接观察关节内所有损伤，准确复位骨折块，同时处理关节内合并损伤（如半月板撕裂、ACL实质部撕裂、软骨损伤合并游离体）；③结合使用新的内固定技术，可早期 开始术后康复。

手术技术

1. 螺钉固定技术

      手术时建立膝关节标准前内、前外侧入口，清理关节腔血肿后，完整探查关节腔并测试关节稳定性，评估半月板、侧副韧带、关节软骨有无损伤；进一步清理骨折块及髁间嵴骨床，使用关节腔探针等工具试复位骨折块。如位置满意，可将膝关节屈曲至90°，同时将小腿轻度外旋，紧贴髌骨下极建立经髌腱入口，与关节面呈45°角打入克氏针临时固定骨块。关节镜和X线透视双重检查复位满意后，沿导针方向拧入空心拉力螺钉，注意螺钉不能穿透胫骨后方骨皮质，以免损伤血管和神经。再次在关节镜及X线透视下检查无误后，清洗关节腔、关闭切口。

图7：螺钉固定技术

2. 缝线固定技术

      相比螺钉固定，因缝线固定不需穿过骨块，适应证更为广泛，即使是在Ⅳ型粉碎性骨折中应用，同样可获得良好的效果。术中首先建立标准前内、前外侧入口，清理关节腔后完成伤情评估，进一步对骨折块及胫骨髁间峭骨床进行清理和新鲜化；试复位满意后，可用探针或克氏针临时固定骨块，使用肩关节过线器在ACL紧贴胫骨侧附着点的位置，引入PDS缝线，并用逆行过线技术将高强度缝线穿过ACL，重复上述操作步骤引入第2根高强度缝线。使用ACL重建导向器自胫骨结节前内侧向骨折块方向并排建立2个骨隧道，两者间距离1～2cm。将2根穿ACL的高强度缝线的内侧头从内侧隧道引出，外侧头自外侧隧道引出，也可将内、外侧头在ACL前方交叉后自对侧隧道引出。在膝关节伸直位，抽紧缝线，镜下探查ACL张力满意后，在骨隧道外将缝线的内、外侧头交叉打结，也可将缝线穿过纽扣钢板后再打结，以减少缝线对隧道间骨桥的切割。对于骨骺尚未闭合的患者，需在Ⅹ线透视下调整导向器的位置，以确保骨隧道未穿过骨骺。打结后再次检查ACL的张力及关节的稳定性，关闭切口，给患者佩戴膝关节可活动支具保护。

      缝线固定时ACL张力评估至关重要，太紧可能会造成关节僵硬，太松则残余关节不稳。此外，也有术后骨折不愈合及骨骺损伤的报道。 

3. 锚钉固定技术

      锚钉固定技术已在肩关节镜治疗领域应用多年，具有使用方便、固定可靠的优点，近年来被尝试用于治疗胫骨髁间峭撕脱性骨折，同样获得了满意的疗效。与缝线固定相似，其适应证广泛。由于锚钉体积小、植入位置较浅，可安全地用于骨骺尚未闭合的青少年患者，且经多年发展、改良，锚钉品种齐全、应用方法多样，根据需要可灵活选择单排、双排、无结等缝合固定方式。

图8：锚钉固定技术

手术时先行关节腔清理，并行骨折块及骨床准备，可在髁间峭内侧骨折边缘开道后植入带线锚钉，用过线器将缝线紧贴骨性附着点穿过ACL，打结行单排固定；也可将缝线穿过ACL后，在髁间峭外侧骨折缘以外排锚钉将尾线挤压固定，即行双排固定；也可选择单独使用外排锚钉，将穿过ACL的高强度缝线挤压固定于骨床。 

                                术后康复

      儿童的康复方法是从成人康复的临床经验和相关研究中借鉴而来，目前尚不确定是否适用于儿童 ；简单地复制成人康复原则并不合理，必须依据儿童的生理和心理成熟度对方法和目 标进行相应调整。儿童不太可能完全独立进行无监督的训练，必须与儿童的父母或监护人密切合作。此外，有资质的临床康复医生进行监督也是必不可少的。

      动态、多关节神经肌肉控制是儿童康复的重点，应该特别注意选择能够促进下肢力线动态对齐和对患者生物力学友好的运动模式。对青春期前患者（骺板明显开放，年龄＜12岁），不必太重视肌肉力量和围度的增加；在青春期，可以采用包括外部力量训练在内的更接近成年患者的康复策略。  

图9：下肢力线测量

      主要分为四个阶段 ：第一阶段到第二阶段，主动伸膝能够完全伸直、主动屈膝达到 120°，单腿站立时有能力保持膝关节伸直，无或仅有少量关节积液； 第二阶段到第三阶段，膝关节活动不受限，可以慢跑10 min，步态良好，没有关节积液，单腿跳测试有足够的落地技巧、有 80%的肢体对称性（青少年在 肌肉力量测试中具有 80%的肢体对称性）；第三阶 段到第四阶段（重返运动和后续损伤预防），单腿跳测试有足够的运动技巧和质量、有＞90%的肢体对称性，逐步增加专项运动训练且没有疼痛和关节积液，对膝关节功能有自信心，已做好重返运动的精神准备，知晓高强度运动中膝关节的高风险姿态且有能力保持低风险姿态（青少年肌肉力量测试中具90%的肢体对称性）。在从一个阶段进阶到下一个阶段之前，应该达到特定的临床和功能标准。