银屑病是一种常见的免疫介导的系统性、慢性、复发性、炎症性的疾病，可累及身体的各个部位，而累及身体的特殊部位会对日常功能和生活质量产生影响。研究表明，约2/3的特殊部位受累患者具有一个以上的特殊部位受累。银屑病（PsO）的分类：常见的分类有寻常型银屑病、红皮型银屑病、脓疱型银屑病、关节型银屑病，其中寻常型银屑病占90%以上，主要位于肘部、膝盖、头皮和躯干周围。按照特殊部位可以分为：头皮银屑病、甲银屑病、掌趾银屑病、生殖部位银屑病、反向银屑病。其“难治性”的概念不但表现在好发部位在特殊部位，发病率高，而且是治疗困难、疗效不佳、复发及治疗不满意。
一、特殊部位银屑病的分类及临床特征
头皮银屑病是银屑病患者最常见的特殊部位之一，约45%-80%,与无头皮受累的银屑病患者相比，头皮头受累的患者报告更多。临床表现：瘙痒、鳞屑、束状毛发、拨开皮屑皮损处有白膜、白膜挑开后有出血点。区别于脂溢性皮炎（头发油腻、皮屑脱落后有白膜和出血点）。临床评估头皮的红斑、脱屑、和浸润程度，PSSI评分从0～72分，分数越高表明受累越严重。
甲银屑病是银屑病患者最常见的银屑病特殊部位之一，约占50%。甲银屑病可能与疼痛、外观问题和手指功能受损相关，可显著影响患者生活质量。临床表现：“顶针状”甲凹陷点、甲剥离、甲下增厚、甲板失去光泽变白、裂片形出血。区别于灰指甲（甲板浑浊、增厚或变脆、变色、脱落）。临床评估指趾甲分为4个象限，每个指趾评分甲床、甲板0～8分，分数越高表明受累越严重。
掌跖银屑病同样是难治的特殊部位。与无掌跖受累的患者而相比，掌跖银屑病患者报告更大的身体残疾、疼痛、疲劳和较低的生活质量。临床表现：手掌和(或)脚底边界清楚的红斑和鳞状斑块 裂缝、指甲受累。
生殖器银屑病的特征是外阴受累发生率达63%，银屑病患者一生至少出现一次，可单发，但大多在身体其他部位可见有银屑病皮肤损害生殖器银屑病严重影响患者生活质量。临床表现为外生殖器皮疹表现为红色的鳞屑或非鳞屑性斑丘疹 多伴有疼痛和瘙痒感女性生殖器银屑病皮损多对称；男性生殖器银屑病可发生于阴囊及阴茎，龟头最常受累。
反向银屑病的特征是好发部位在腋窝、肘窝、腹股沟、脐窝、臀窝、腘窝、乳房下、耳后等，临床特征有光泽的红斑、无典型的干燥云母状鳞屑；好发的部位较多汗潮湿，摩擦频繁，易产生浸渍淹红、皲裂，表面湿润，甚至有渗液、糜烂和黄色油腻性痂皮。
二、特殊部位银屑病的治疗现状
头皮银屑病治疗：温和的局部治疗放松精神，勿用手搔抓，药物性洗发水包括焦油、水杨酸、二硫化硒、酮康唑；可局部外用：糖皮质激素、焦油制剂、水杨酸、焦油和水杨酸联合外用、卡泊三醇、他扎罗汀；严重或顽固性患者考虑系统治疗可选用阿维A、MTX、环孢素、生物制剂。其中生物制剂IL-17A抑制剂对头皮银屑病疗效显著，可使52%以上的患者实现头皮皮损的几乎完全清除(PSSI 90)。甲银屑病治疗：局部外用药治疗糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类、钙调磷酸酶抑制剂、地蒽酚；物理治疗PUVA治疗银屑病甲损害有效，但不良反应为疼痛及瘀点；系统治疗阿维A、环孢素、甲氨蝶呤；生物制剂对银屑病甲损害治疗的效果显著，推荐用于中至重度甲损害(5-10个指或趾甲受累，受累甲伴有中至重度疼痛)
掌跖银屑病治疗：局部外用药治疗疗效有限，糖皮质激素、卡泊三醇、他扎罗汀、角质剥脱剂、保湿剂；系统治疗减量或停药病情易复发，阿维A、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、PUVA、Re-PUVA等；生物制剂疗效更佳，80%以上患者治疗后病情至少得到50%的改善。
生殖器银屑病治疗：局部药物治疗可选用弱、中效糖皮质激素及中效或软性糖皮质激素，治疗不应超过2-4周；系统治疗；生物制剂
反向银屑病治疗：局部外用药治以局部治疗为主，注意局部干爽和清洁，使用温和的润肤剂，避免局部刺激；物理治疗：UVB、308准分子激光治疗；病情严重可使用系统治疗、生物制剂
总的来说特殊部位的银屑病由于涉及隐私部位、皮损不典型、评估困难等，使用传统评估标准容易低估特殊部位银屑病的严重程度，疾病严重性指标的局限性不能完全反映疾病对患者生活质量的影响，许多患者没有得到适当或充分的护理。因此，国际银屑病理事会2019年共识指出，在考虑银屑病患者的治疗选择时应避免使用传统“轻、中、重度”标准， “二分法”更便于区分适合局部治疗和系统治疗，满足以下任何1项的患者即可接受系统治疗：
①损累及体表面积（body surface area，BSA） > 10%（10个巴掌大）；
②累及特殊部位（面部、手掌、足跖、生殖器、头皮或甲）；
③局部治疗失败。
特殊部位银屑病给患者带来巨大精神压力、严重减低生活质量，必须快速解决。新型生物制剂能快速、强效清除难治部位皮损，精准靶向治疗，有效预防、延缓关节等共病进展。
三、生物制剂治疗直击致病因子靶点，快速强效改善症状
上面提过银屑病不仅是皮肤病，是炎症性、系统性、免疫性疾病，通过生物制剂治疗能直击致病因子，达到快速强效改善症状的效果。目前生物制剂如司库奇尤单抗、依奇珠单抗、替瑞奇珠单抗、古塞奇尤单抗等。
治疗病例1：
小诺，男，中重度斑块状银屑病患者出现头皮红斑鳞屑伴随有瘙痒，前额头皮大片浸润性红斑块，头皮厚积鳞屑增多，后脑勺，耳后也伴随大面积红点，瘙痒严重。既往传统用药后症状未见好转，治疗方案选择生物制剂一周一次，连续5周治疗，外用洗剂。
时间week1，瘙痒减轻
时间week2，用药后皮疹变小
时间week3，红斑消退瘙痒减轻
时间week4，患者皮肤达到pasi90%以上，几乎看不到红斑鳞屑，患者满意度提高，后期一个月一次，继续维持治疗6个月以上
治疗病例2：
小华，女，中重度甲银屑病患者症状甲灰色、甲脱落易碎、甲增厚、甲沟壑凹陷、甲根部受累。
生物制剂一周一次治疗，连续5周。
时间week4起效改善
时间week8甲损症状明显改善，甲无脱落。
时间week12甲银屑病症状几乎恢复正常，后期一个月一次，继续维持治疗6个月以上
四、总结
银屑病皮损部位不止有四肢和躯干，还包括头皮、手/脚掌、指/趾甲、生殖部位和皮肤皱褶等特殊部位，严重影响患者生活质量；
局部治疗和传统系统治疗针对特殊部位的治疗效果有限；
生物制剂靶向治疗，清除率高，对特殊部位银屑病疗效显著。
切记及早就医，谨遵医嘱，定期复查。
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