详解痤疮的发病机制、临床表现、诊断和治疗
“青春痘”又称为痤疮，是一种最常见的影响青少年和年轻成人的皮肤疾病。寻常痤疮患者可出现明显的心理病态，并且在极少数情况下会出现自杀导致的死亡。这种尴尬和焦虑的心理效应可以影响受累个体的社会生活和就业情况。瘢痕可以使患者容貌受损，并且可以伴随终生。
本文将总结痤疮的发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗。
据估计，青少年中寻常痤疮的患病率为35%至90%，甚至更高。痤疮在20-29岁期间有消退趋势，但也可能持续至成年期或在成年期开始出现。
青春期后痤疮主要影响女性，而青春期痤疮则以男性患者为主。一项调查纳入了1000多例成人，男性和女性自我报告的痤疮患病率分别记录如下：
●20-29岁：分别为43%和51%
●30-39岁：分别为20%和35%
●40-49岁：分别为12%和26%
●≥50岁：分别为7%和15%
毛囊皮脂腺—痤疮是一种累及毛囊皮脂腺单位的常见炎性疾病，其发病涉及四个主要的致病因素：
●毛囊角化过度
●皮脂分泌增多
●毛囊内痤疮丙酸杆菌
●炎症
发病机制
痤疮的发病机制涉及这四种因素的复杂相互作用，刺激了固有免疫和细胞免疫反应，另外还受遗传影响，以及一定程度上可能会受饮食影响。
雄激素水平上升的青春期前，皮脂腺开始增大，皮脂分泌增多。皮脂为痤疮丙酸杆菌提供了生长媒介，痤疮丙酸杆菌这种厌氧类白喉菌是皮肤菌群的正常组分。微小粉刺提供了一个缺氧的、富含脂质的环境，使得这些细菌大量生长；它们以皮脂内的甘油三酯作为营养来源，将其水解为游离脂肪酸和甘油。
炎症由痤疮丙酸杆菌的增殖引起。痤疮丙酸杆菌通过一系列免疫机制促使炎症发生。同时，痤疮丙酸杆菌也可能通过影响角化过程而导致痤疮。
痤疮皮损的类型—微小粉刺被认为是寻常痤疮临床皮损的先兆，寻常痤疮的临床皮损包括闭合性粉刺、开放性粉刺和炎性丘疹、脓疱及结节。微小粉刺进展成其他痤疮皮损的过程尚未阐明，但可能涉及以下方面：
●皮脂和角化性物质的聚集使微小粉刺转变为闭合性粉刺(白头粉刺)。
●毛囊口由于持续扩张而开放，形成了开放性粉刺(黑头粉刺)。
●毛囊的破坏促进了炎性病变的发展。毛囊破坏后，促炎脂质和角蛋白被挤压进入周围的真皮层，从而导致炎性丘疹和结节的形成。
雄激素的作用—雄激素通过刺激皮脂腺的生长和分泌功能从而促进痤疮的发生。
尽管各种疾病导致的雄激素过多均可引起痤疮，但是大多数痤疮患者的雄激素水平是正常的。可出现雄激素过多的病症包括多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)、先天性肾上腺皮质增生症以及肾上腺或卵巢肿瘤。
外部因素—虽然肥皂、洗涤剂和收敛剂能去除皮肤表面的皮脂，但它们并不能改变皮脂的产生。使用这些制剂进行洗擦而引起的反复性机械性创伤可能会使粉刺破裂而导致病情加重，从而促进炎性皮损的发生。因此，痤疮患者应控制自己不要摩擦面部或挑刺皮肤。
高领毛衫、胸罩肩带、肩垫、矫形物品及运动头盔均可能引起机械性痤疮，其中毛皮脂腺囊的堵塞导致了粉刺的形成。发膏剂痤疮与使用闭塞性的、油基的美发产品有关。
饮食—人们对饮食在痤疮中的作用的认识正在不断发展，有研究发现高乳制品摄入量与青春期痤疮之间存在相关性。而高糖和巧克力摄入目前没有可靠的证据显示与痤疮的患病率或者严重程度增加相关。
有关膳食因素(如，锌、Ω-3脂肪酸、抗氧化物、维生素A及膳食纤维)对痤疮产生有利影响的研究不多。
家族史—极其严重的痤疮病例常常有阳性家族史；但是对于轻度痤疮而言，遗传因素的作用尚不能确定。
应激—患者和临床医生通常认为心理应激可以加重痤疮，尤其是在男孩中。
胰岛素抵抗—胰岛素抵抗可能在痤疮中起了一定作用。
体重指数—女性的体重指数增加和痤疮风险升高之间具有相关性。
临床表现
痤疮通常分布在皮脂腺功能旺盛区域，包括脸部、颈部、胸部、上背部和上臂。除了开放性粉刺、闭合性粉刺和炎性皮损等寻常痤疮的典型皮损以外，也可出现瘢痕形成及炎症后色素沉着过度，这会给患者造成极大的痛苦。炎症后色素沉着过度最常见于肤色较深的患者，单个的色素沉着过度斑点如果不治疗可能需数月或更长时间才可消退。
粉刺脓疱
结节，囊肿
囊肿增生性瘢痕
严重程度分级：
结节融合可形成窦道，表现为波动性线状皮损。这些情况见于最严重的痤疮形式并且难以治疗。
痤疮变异型:
暴发性痤疮—暴发性痤疮是一种以大型炎性结节和易碎性斑块急性发作为特征的疾病，伴有糜烂、溃疡和血痂。这种罕见疾病主要发生于患有寻常痤疮的青春期男性。暴发性痤疮可由异维A酸治疗诱发，也可自发发生，其病理机制仍不明。病灶通常累及躯干，但也可能发生在其他部位。
暴发性痤疮可能会伴有全身性症状(如，发热、不适、骨痛及关节痛)、结节性红斑以及实验室和影像学检查异常。
聚合性痤疮—聚合性痤疮是一种严重的结节性痤疮，最常见于年轻男性。皮损在背、胸及臀部最突出，但在其他部位亦可出现。可能出现较大的排脓性皮损、窦道和严重的瘢痕。无全身症状。
SAPHO综合征— (滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎)是另一种罕见疾病。该病也需要全身性治疗。
PAPA综合征—PAPA(sterile pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne)综合征(即，无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮)是一种常染色体显性遗传的炎性疾病。
革兰阴性菌性毛囊炎—既往有寻常痤疮的患者接受长期全身性抗生素(通常是四环素类)治疗后可能发生革兰氏阴性菌性毛囊炎。这些患者表现出对口服抗生素的初步反应后，会出现对治疗的明显耐药并且痤疮加剧。炎性丘疹、脓疱和结节通常出现在鼻周皮肤和面中部。治疗患者应选用覆盖革兰阴性菌的抗生素。难治性病例的治疗采用口服异维A酸4-5个月。
新生儿痤疮和婴儿痤疮—新生儿痤疮(也称作新生儿头部脓疱病)和婴儿痤疮是不同的疾病。新生儿痤疮发生在出生后最初的数周内；而婴儿痤疮通常发生于约3-6个月大的婴儿。
儿童期痤疮—儿童中期痤疮(发生于1-6岁儿童的痤疮)并不常见。患儿通常表现为面部粉刺和炎性皮损混合的形式。当这个年龄段的儿童出现痤疮时，需要进行内分泌诊断性检查以评估雄激素过多症。
与儿童中期痤疮不同，青春期前痤疮(发生于7-12岁儿童的痤疮)较常见。痤疮可能是青春期最初的征象。在受累儿童中，通常可见粉刺占主导，并伴有相对较少的炎性皮损。青春期前痤疮患儿若无雄激素过多症的其他临床征象，则通常不必进行内分泌诊断性检查。然而，当女孩出现异常重度痤疮、雄激素增多症的其他征象或者治疗反应较差时，应考虑多囊卵巢综合征的可能性。
少女人工痤疮—这种瘢痕性痤疮常(但并不总是)见于年轻女性。相对轻微的粉刺或炎性丘疹被长期过度掏挖和摩擦，从而导致糜烂和瘢痕。患者可伴有潜在的精神疾病，治疗可能包含抗抑郁药和心理治疗。
诊断
重视患者的内分泌功能对于评估寻常痤疮至关重要。还应当审查患者的药物史，以发现是否有引起痤疮的药物。
雄激素过多症—对于有痤疮和其他雄激素过多征象的患者，需要进行雄激素过多症的实验室检查。
在女性中，多囊卵巢综合征是引起雄激素过多症的最常见原因。该病的主要特征为月经紊乱、多毛、痤疮、卵巢囊肿、不同程度的胰岛素抵抗以及黑棘皮病。
痤疮的快速出现联合女性男性化提示潜在的肾上腺或卵巢肿瘤。库欣病或库欣综合征，以及迟发型先天性肾上腺皮质增生症患者也可能发生寻常痤疮。女性男性化的证据包括声音低沉、乳房变小、阴蒂肥大、脱发、月经过少和多毛症。这些患者可能需要进行肾上腺和卵巢的影像学检查以及激素评估。
雄激素过多症的初筛检查有多种推荐。DHEA-S、总睾酮水平和游离睾酮水平均是合理的初筛检查。17-羟孕酮水平也可用于筛查迟发型先天性肾上腺皮质增生症，在该病中DHEA-S水平也可能升高。在检查雄激素过多症期间不应该使用口服避孕药。
青春期前儿童中可能提示雄激素过多的征象包括痤疮，体臭、腋毛和阴毛早发，生长加速，骨龄提前和生殖器早熟。
药物因素—已知可引起痤疮或痤疮样皮疹的药物包括糖皮质激素、苯妥英、锂、异烟肼、表皮生长因子抑制剂、碘化物、溴化物、雄激素及其他药物。维生素B2、B6和B12也可能引起药物诱导性痤疮。
鉴别诊断
尽管临床医生可能会认为寻常痤疮是一种可以准确诊断的常见疾病，但是在其鉴别诊断中，需要考虑各种各样的疾病。另外，有些患者可能出现痤疮样皮疹，其与寻常痤疮的特征相似，但与之并不相关。
非痤疮类皮肤病—需与痤疮进行鉴别诊断的疾病如下：
●酒渣鼻—寻常痤疮有粉刺，但无毛细血管扩张，这可与酒渣鼻相鉴别。酒渣鼻的一般特征包括面中部的红斑、毛细血管扩张以及丘疹或脓疱。
●口周皮炎—口周皮炎的特征为口周(或偶尔发生于鼻周或眶周)分布的小的、群集性的红斑丘疹。当口周皮肤受累时，嘴唇的唇红缘周围通常可见一圈未受累及的皮肤。
●皮脂腺增生—肉眼可见的皮脂腺增大被称作皮脂腺增生。它最常发生于有油性皮肤史的成年人。它们表现为脐形的黄色丘疹，最常见于前额和面颊部。
●须部假性毛囊炎和颈项部瘢痕性痤疮—很可能都与毛囊的结构有关。这被认为是剃须(剪发)后的短须(发)向皮肤方向卷曲，穿通皮肤，从而引起异物性炎症反应。炎性丘疹和脓疱发生，皮损愈合时可能引起瘢痕疙瘩性疤痕。胡须部位(须部假性毛囊炎)和颈项区(颈项部瘢痕性痤疮)通常被累及。
●毛囊炎—葡萄球菌性、嗜酸性或假单胞菌性毛囊炎可能与炎性痤疮类似。无粉刺且皮损通常为单一形态，而不像痤疮在不同发展阶段有多形性皮损的典型特点。
●毛周角化病—这种常见的疾病是角化性毛囊堵塞引起，患者通常在上臂或大腿的伸肌表面出现小的毛囊性丘疹。
●Favre-Racouchot综合征—Favre-Racouchot综合征见于中年人或年龄较大的成人，它是一种由皮肤光损伤(日光损害)所致的疾病。在光损伤区可见开放性和闭合性粉刺，通常位于上面颊的外侧。
●黑头粉刺样痣—皮损在出生或儿童期时出现，表现为成团或线性排列的粉刺。
●附属器肿瘤—良性的毛囊肿瘤，如毛发上皮瘤、毛盘瘤或者纤维毛囊瘤通常表现为肉色的面部丘疹。
●化脓性汗腺炎–化脓性汗腺炎是一种慢性炎性皮肤病，其特征是复发性炎性结节和脓肿，好发于皮肤间擦部位，如腋窝、腹股沟、肛周、会阴和乳房下区。其他特征包括粉刺、窦道和瘢痕。
●多发性脂囊瘤—多发性脂囊瘤是一种常染色体显性或散发的遗传疾病，表现为躯干、上臂或胸部出现多发性黄色或肤色的皮脂填充囊肿。
●结节性硬化—它是与结节性硬化症相关的面部血管纤维瘤，通常在儿童期出现。这些病损通常表现为位于鼻部和内侧面颊的持久性、1-3mm粉红色或红色的丘疹。
痤疮样皮疹—多种疾病可发生痤疮样皮疹，而与真正的寻常痤疮无关。这些疾病包括：
药物诱发的痤疮—药物诱发的痤疮一般表现为单一形态的、炎性丘疹样皮疹(与寻常痤疮在不同发展阶段可见多形性皮疹的皮损相反)。与药物诱发性痤疮相关的药物已列入表中。糖皮质激素诱发的皮疹也被称作“类固醇性毛囊炎”。
化妆品性痤疮—含有引起粉刺成分的化妆品可引发痤疮皮损形成。随着较少引起粉刺的产品已广泛可用，这种类型的痤疮已经减少。厚重的、油基美发产品仍普遍使用，可能会促进前额的痤疮(发膏性痤疮)出现。
对化妆品的刺激性反应也能导致类似寻常痤疮的皮疹出现。在使用刺激性产品后数小时内可能出现炎性丘疹或脓疱。
表皮生长因子受体抑制剂相关的痤疮样皮疹—已知用于治疗癌症的表皮生长因子受体抑制剂以及其他酪氨酸激酶抑制剂可引起炎性痤疮样皮疹，在接受这些药物治疗的大多数患者中，病变累及面部、颈部和躯干上部。
职业性痤疮—粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节或囊肿可发生在接触某些化学品之后，这些化学品包括不溶性切削油、煤焦油衍生物和氯代烃类化合物。氯痤疮是一个用于描述通过皮肤接触、吸入或摄入而暴露于氯代烃类化合物(如，二噁英)所引起的职业性痤疮的术语。在临床上，氯痤疮的特征为较大的、单一形态的粉刺，可发展为严重的炎性和瘢痕性病变。氯痤疮最常见于面部、颈部、耳廓后皮肤、腋下和阴囊，但其他部位也可能受累。
热带痤疮—暴露于高温环境可发生热带痤疮，它可见于热带国家或其他情况中个体暴露于极端高温(如，职业因素)。躯干和臀部可见大的炎性结节。治疗包括脱离热环境。也可能使用全身性抗生素治疗。
放射性痤疮—电离辐射治疗导致的急性放射性皮炎消退后，可出现粉刺。电离辐射诱发毛囊上皮化生，导致毛囊过度角化性堵塞。
Apert综合征—Apert综合征[即，尖头并指(趾)畸形Ⅰ型]为常染色体显性遗传病，与手、足、颅骨和椎体的骨性结合相关。可见位于臂部、臀部和大腿的弥漫性痤疮样皮疹。这种痤疮样皮疹难以治疗。
治疗建议
针对上述因素的治疗如下:
●毛囊过度增生和异常皮肤脱屑
•外用维A酸
•口服维A酸
•壬二酸
•水杨酸
•激素治疗
●皮脂产生增加
•口服异维A酸
•激素治疗
●C. acnes增殖
•过氧苯甲酰
•外用和口服抗生素
•壬二酸
●炎症
•口服异维A酸
•口服四环素类抗生素
•外用维A酸
•壬二酸
一般方法—改编自美国皮肤病学会2016年痤疮治疗指南。
●粉刺型(非炎症性)痤疮
•外用维A酸(替代选择包括壬二酸和水杨酸)
●轻度丘脓疱疹型痤疮和混合型(粉刺型和丘脓疱疹型)痤疮
•外用抗菌药物(如，过氧苯甲酰单用或过氧苯甲酰联合外用抗生素)联合
•外用维A酸
或者
•过氧苯甲酰联合外用抗生素，用于不能耐受维A酸治疗或需要简易治疗方案的患者
●中度丘脓疱疹型痤疮和混合型痤疮
•外用维A酸联合
•口服抗生素联合
•外用过氧苯甲酰
●重度痤疮(如，结节型痤疮)
•外用维A酸联合
•口服抗生素联合
•外用过氧苯甲酰
或者
•口服异维A酸单药治疗(参见下文‘口服异维A酸’和“口服异维A酸治疗寻常痤疮”)
激素治疗
女性激素或抗雄激素治疗的适应症：
临床上患有高雄激素症状的女性患者（如PCOS）；
如有下列症状也考虑适用于雄激素水平正常的女性患者：面部下方存在持久的炎症性丘疹、结节；
月经期间痤疮发作或明显加重；
女性迟发性痤疮
常用药物：女性激素：口服避孕药、达英-35；抗雄激素：安体舒通、西咪替丁、丹参酮等。
糖皮质激素治疗的适应症：
暴发性痤疮；
聚合性痤疮；
项部疤痕疙瘩性痤疮；
面部脓皮病
痤疮的物理疗法（果酸换肤，红蓝光，光动力治疗，光子，点阵激光）
果酸换肤（浅表化学剥脱术）
浅表化学剥脱术最适用于主要为粉刺型痤疮的患者，其作用是加速粉刺的消退过程。值得注意的是，需要进行多次治疗。乙醇酸(一种α羟基酸)和水杨酸(一种β羟基酸)是最常用的制剂。还可使用间苯二酚、乳酸、三氯醋酸和丙酮酸。
果酸治疗表皮效应——对表皮的改善作用
Ø降低角质形成细胞的粘连性：促使老化角质层脱落
Ø纠正毛囊导管口角化异常，去除过度堆积的角质细胞：使角化过程正常，防止毛孔阻塞
Ø促进皮肤新陈代谢：促进皮肤更新，使皮肤年轻化
Ø使表皮层细胞结构正常排列：改善皮肤外观
真皮效应——对真皮的改善作用
Ø刺激黏多糖、胶原蛋白及弹力纤维的增生及重新排列：促进皮肤紧实，增加弹性。
Ø使真皮层透明质酸含量增加：起到保湿作用。
Ø淡化细纹、皱纹
色素效应
Ø改善过度堆积的角质细胞：提亮肤色
Ø促进皮肤新陈代谢，加快黑素细胞脱落：提亮肤色，淡化色斑
Ø消除光老化作用：改善肤色，淡斑亮颜
红蓝光治疗
p目前临床上主要使用单纯蓝光(415 nm)、蓝光与红光(630 nm)联合疗法；
p治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126J/cm2。治疗4-8次为1个疗程；
p实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎f生皮损数量、促进组织修复；
光动力疗法
PDT治疗痤疮机制
p光动力学方法直接杀灭痤疮丙酸杆菌
p5-ALA选择性在皮脂腺聚集并代谢产生原卟啉IX（PpIX），经过光照后发生光化学反应，损伤皮脂腺，抑制皮脂生成
p作用于角质形成细胞减少毛囊口阻塞（推测）
p红光－抗炎作用，抑制疤痕形成
光动力治疗前光动力治疗后
激光治疗（主要治疗痤疮后疤痕，详见痤疮疤痕治疗篇）
p1450 nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一；也可与药物联合治疗。
治疗总结简明图表：
（以上科普内容主要摘自UpToDate）
北京大学深圳医院皮肤科胡小平主任医师简介：
主任医师，北京大学博士，副教授，硕士生导师。从事皮肤性病专业15年。擅长美容激光治疗：太田痣，雀斑，色素痣等，痤疮（青春痘），尖锐湿疣，白癜风，银屑病，皮肤真菌病，慢性荨麻疹等疾病的诊治。美国迈阿密大学访问学者，中国皮肤性病学杂志编委，中国菌物学会医学真菌委员会委员，广东省男性健康委员会委员，广东省科技计划项目和深圳市卫计委项目评审专家。
