痛风的治疗目标

迅速缓解痛风性关节的急性发作

预防急性痛风性关节的复发

预防或复原因尿酸或尿酸盐结晶在关节、肾脏或其他组织导致的并发症

预防或复原相关的疾病，如肥胖、糖尿病、高血压或高血脂等

血尿酸控制目标

2012 年美国风湿病学会关于痛风指南中提出降尿酸治疗的目标是使血尿酸水平＜ 360 μmol/L（6.0mg/dl）（A 级证据）。

急性痛风期治疗药物： 秋水仙碱，非甾体类药物（NSAIDs），甾体类药物（SAIDs），炎症因子，其它药物等。

秋水仙素（秋水仙碱片）：秋水仙素是治疗痛风的一线药物，也是重症发作治疗的有效药物。其作用机制是秋水仙素与粒细胞结合，抑制粒细胞浸润，干扰白细胞在关节等部位的趋化作用，阻止炎症反应的发生。大多数患者在用药后关节疼痛、肿胀等炎症反应有明显缓解，因而曾作为治疗痛风的首选药物，但该药的不良反应较多，如胃肠道反应、光毒性、骨髓抑制、肝肾和中枢神经系统损害等，并且治疗窗较窄，有效剂量为0. 015 mg·kg－1 ，最小中毒剂量和致死量分别为 0. 1 mg·kg－1 和 0. 8 mg·kg －1 。      故在美国临床上一般不采用将秋水仙素作为治疗急性痛风的首选药，而更多地使用非甾体类抗炎药物( NSAIDs)

非甾体抗炎药( NSAIDs)：NSAIDs 作为治疗急性痛风的药物，其疗效已经得到认可。

      非选择性 NSAIDs 可同时抑制环氧化酶 COX-1 和 COX-2。NSAIDs 通过抑制COX-2 发挥抗炎作用的同时，还会抑制 COX-1，因而常会产生胃肠道不良反应( 消化道溃疡、上消化道出血等) 。常用的非选择性 NSAIDs 药物有: 吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸或萘普生等。

      选择性 NSAIDs 治疗药物可将非选择性 NSAIDs 的胃肠道不良反应降低 50%，且临床疗效与非选择性 NSAIDs 相当。选择性 NSAIDs 药物以 COX-2 抑制剂( 如塞来昔布、依托考昔、罗非考昔、韦得考昔等) 为代表，临床研究显示，患者对这类药物耐受性好，而且安全性高、预期疗效强。但鉴于COX-2 抑制剂可能引起严重的心血管不良反应，其使用范围也受到一定的限制。

甾体类药物SAIDs  糖皮质激素

糖皮质激素是一类抗炎作用很强的甾体类抗炎药。研究显示，与秋水仙素和 NSAIDs 治疗急性痛风相比，注射糖皮质激素( 曲安奈德) 具有较好疗效和安全性 。使用或与其他药物联合使用糖皮质激素，可用于严重急性痛风发作以及全身症状较重且使用秋水仙素或 NSAIDs 治疗无效者，临床上常使用的此类药物有泼尼松龙等，但此类药物容易出现停药反应。

炎症因子   由于尿酸盐结晶有白细胞趋化作用，可导致更多炎症因子( 如 IL-1β) 的释放，活化的 IL-1β激活 IL-1β 受体产生更多的炎症因子，使中性粒细胞进入关节等尿酸盐沉积部位，所以 IL-1β 的受体拮抗剂可降低尿酸产生的疼痛。非糖基化的IL-1β 受体拮抗剂阿那白滞素( anakinra)由美国 Amgen 公司研制开发，于 2001 年 11 月在美国上市。在预防痛风复发和使用秋水仙素、非甾体抗炎药无效的患者方面，此类药物效果要优于曲安奈德，而且患者有更好的耐受性。

其他药物   据报道，青霉素、氨基葡萄糖对急性痛风也有治疗作用。

青霉素的作用机制认为可能是阻止白细胞参与痛风性关节炎形成过程中的某一环节 。

氨基葡萄糖属于关节软骨基质中合成蛋白聚糖的必需成分，可选择性作用于骨性关节，防止抗炎类药物对软骨的损伤并修复结缔组织、具有消炎止痛作用，该药耐受性好，可缓解骨关节炎引起的疼痛和肿胀，改善关节功能 。

以上几种止痛药的特点：

因为NSAIDS只阻断前列腺素，并不能抑制全部炎症因子的反应，所以治疗效果不佳，犹其是在关节炎早期，当炎症反应呈几何级数放大的阶段，更是如此。治疗痛风性关节炎，疼痛和炎症有所减轻，但病程一般不会有很大的改变，关节炎要延续7-14天。

秋水仙碱主要阻断嗜中性细胞继续吞噬尿酸盐结晶，不能阻止已经开始了的炎症反应，所以作用也不很明显。因为应用大剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎的副作用较大，所以，只用来预防痛风性关节炎的发作，而不用来治疗急性痛风性关节炎的发作。

激素作用于炎症反应链的多个环节，最主要的是阻断细胞内第二信使系统的NFkB，及早使用可以完全阻断炎症的反应。痛风性关节炎的急性发作期，关节内的微小痛风结节都是松散的，这样才会有游离的尿酸盐结晶，激发关节炎，所以一定要连续服用数天的激素，等微小痛风结节稳定后，才能停药。

慢性痛风性关节炎治疗药物

分三大类：一. 抑制尿酸生成药物   二. 促进尿酸排泄药物 三. 其它药物（活性炭，碳酸氢钠片）

抑制尿酸生成药物： 也分两类，重点讲解

      嘌呤类似物：由于结构的相似性，XO 对于此类药物的亲和力大于对黄嘌呤和次黄嘌呤的亲和力，使黄嘌呤和次黄嘌呤不能利用此酶生成尿酸，从而降低血中尿酸的浓度。

      嘌呤类 XO 抑制剂有别嘌醇( allopurinol) 和其活性代谢产物奥昔嘌醇( oxypurinol)

       由于结构的相似性，XO 对于此类药物的亲和力大于对黄嘌呤和次黄嘌呤的亲和力，使黄嘌呤和次黄嘌呤不能利用此酶生成尿酸，从而降低血中尿酸的浓度。

别嘌呤醇：用法及不良反应 

用法：一般 0.1g- 0.3g/日，最大量0.8g/日

不良反应   过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎（HLA-B5801抗体阳性）

                肝功能损害，急性肝细胞坏死

                骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低

               尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生上消化道出血

               个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石 

使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药

在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后2周才能增加剂量（每次增加量一般为100mg/日）。

血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。 

血尿酸达标：没有痛风石UA-360以下，有痛风石UA-300以下。

非嘌呤类抑制剂  

虽然嘌呤类似物在临床上得到了广泛应用和认可，但此类药物需经肾排泄，药物本身及其代谢产生的核苷酸和核苷酸衍生物增大了肾功能不全患者引起更多严重不良反应的机率，所以非嘌呤类 XO 抑制剂的研究就成为治疗痛风病的热点。

非布索坦 ( febuxostat) 由日本 Teijin 制药公司研制开发，于 2008 年 5 月在欧盟首次获得批准，用于治疗高尿酸血症和痛风; 2009 年 2 月又获美国 FDA 批准，用于长期治疗慢性痛风。可抑制XO 的氧化态和还原态，抑制能力强于别嘌醇。此药通过肝脏代谢，可避免别嘌醇的肾脏毒性和排泄引起的不良反应。

促进尿酸排泄药物

在尿酸经肾脏排泄途径中需要多种尿酸盐转运体和蛋白的参与，因此增强各种转运体和蛋白的活性将有助于尿酸盐的排泄。

以尿酸盐转运体为靶点的药物   此类药物可抑制尿酸盐在肾近曲小管的重吸收，增加尿酸盐排泄，如丙磺舒、苯磺唑酮( 又名硫氧唑酮) 、苯溴马隆均为潜在的尿酸盐阴离子转运体( hURAT1) 抑制剂。低剂量的苯溴马隆降低血尿酸的作用强于别嘌醇，但此类药物排泄产生的尿酸盐晶体容易沉积在尿路当中，会导致不同程度的肾损伤，所以肾功能不全患者禁用。欧洲临床研究也有报道，苯溴马隆具有引起肝损伤的危险，现已撤出欧洲部分市场。

苯溴马隆适应症：

各种原因引起高尿酸血症患者，包括肾功能不全的高尿酸血症患者 

不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹

禁忌症及注意事项

不宜用于严重肾功能损害患者

治疗期间每日饮用液体量不少于1.5~2升

注意复查肝功。孕妇慎用

降压药氯沙坦( losartan) 是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，研究显示，它也具有降尿酸的作用，其降尿酸的作用机制是阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，增加尿酸的排泄。氯沙坦所具有的降压和降尿酸双重作用，并不是其他血管紧张素受体拮抗剂所共有的，而是其药物母体所独有的特点。正是由于氯沙坦的这种双重作用，可以有效地改善肾血流量，减少尿蛋白的排泄，减小痛风对于肾脏所造成的损伤，具有一定的肾保护作用。 

尿酸氧化酶类药物  在动物体内，尿酸可以通过尿酸氧化酶氧化成易溶于水的尿囊素，但高等哺乳动物在进化过程中发生了基因突变，导致尿酸氧化酶缺失，所以人为地补充这种酶，成为了促尿酸排泄、降血尿酸水平的新策略。尿酸氧化酶是通过基因工程构建的工程菌株表达的重组性酶，其降尿酸作用强于别嘌醇。  代表药物：拉布立酶( rasburicase) 和培格洛替酶。

其他类药物：

药用炭  属于具有吸附能力的微颗粒化活性炭，是唯一不增加肾脏排泄尿酸负荷的一个药物，可吸附肠道中的尿酸、肌酐，增加肠道的尿酸排泄，达到降低尿酸的目的，尤其适用于肾功能不全的患者。

碱化尿液的药物： 常用的碱性药物为碳酸氢钠（NAHCO2)或枸橼酸钠

所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物

抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。

尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解，并随尿液排出体外。

所有高尿酸水平的患者，特别是超过560umol/L的患者，均应使用碱化尿液的药物。

碳酸氢钠片  2--4克/每天，分次口服。