最近一段时间，接诊了3例盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁的患者，并成功实施了手术，而且手术后均恢复良好。今天就来复习一下《盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识》中这方面的知识点：
临床医生都知道，盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）有共同的致病因素，是盆底功能障碍性疾病的一种表现，所以两者常相伴发生。
除POP伴发SUI外，还有部分POP患者在脱垂器官复位后出现尿失禁现象，这种情况称隐匿性压力性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI），发生率约为23.5%。
一、病因和病理机制
二者具有共同致病危险因素：如妊娠、孕产次增加、肥胖、老龄、慢性腹压增高（如长期咳嗽、便秘等）、绝经和家族史等。
老龄和Green Ⅲ型膀胱脱垂（膀胱脱垂低于尿道口水平，膀胱尿道后角＜140°，尿道旋转角≥45°）是POP患者伴SUI的危险因素。
POP和SUI是同一类病因的不同临床表现，是基于盆底力学失衡表现出来的一大类疾病。大多数是以阴道前壁或膀胱为主，极可能造成膀胱颈和膀胱后壁松弛膨出，尿道中后段支撑力减弱，从而导致功能尿道变短，出现SUI症状。
目前POP复位手术，仅仅纠正了脏器解剖位置的改变，但没能修复控尿机制，如括约肌障碍、尿道黏膜变薄、脏器自主神经失能等问题，所以术后反而发生了OSUI。因此，单纯纠治SUI或POP都无法获得良好的疗效，充分认识机体整体观和盆底PFSD后的力学失衡特点，进行整体功能复健指导和力学修复，才有可能获得最佳的疗效。
二、诊断与评估
POP伴SUI的诊断主要依赖病史和专科查体，问卷和实验室检查方面与单纯的POP、SUI的诊断无明显区别。
（一）病史采集
POP伴SUI的典型症状是看到、触到、感觉到阴道口有肿物脱出，可伴有运动、大笑、咳嗽、喷嚏等腹压增高时的漏尿，部分患者也可同时伴有尿频、尿急、急迫性尿失禁或排尿困难的症状。
（二）专科检查
检查时取膀胱截石位，必要时可选择站立位。
观察患者静息状态、咳嗽或向下屏气用力时，尿道外口是否有尿液漏出、盆腔脏器是否脱出及脱垂程度。
检查结果用POP-Q分度法记录。
避免漏诊OSUI，应行阴道回纳试验，即在患者脱垂脏器回纳后进行压力诱发试验（若患者条件允许，应尽可能在站立位下完成），同时进行尿垫试验初步评估漏尿情况。
回纳的方法多种多样，其中使用适合大小的子宫托或无菌棉纱布团还纳脱垂并恢复阴道位置后的结果较可靠。
（三）尿动力学检查
关于POP伴SUI是否需要行尿动力学检查，是依据NICE 2019年指南，认为出现下列情况建议行尿动力学评估：
①混合性尿失禁或存在原因不明的尿失禁；
②存在以排尿功能障礙為主的症狀；
③SUI合併前盆脫垂或頂端脫垂；
④既往有抗尿失禁手術史。
注意：需将明显脱垂的盆底器官复位后，再行尿动力学检查。
（四）鉴别诊断
需与POP伴发的其他类型尿失禁相鉴别，主要有以下几种：
1.盆腔器官脱垂伴急迫性尿失禁：伴有强烈尿意的不自主性漏尿，而非咳嗽、喷嚏等腹压增高时引发漏尿。
2.盆腔器官脱垂伴充溢性尿失禁：膀胱过度充盈引起尿液溢出。见于各种原因引起的慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时尿液持续或间断溢出。
3.盆腔器官脱垂伴真性尿失禁：膀胱失去控制尿液的能力，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损、先天性或后天获得性神经源性疾病。
三、保守治疗
对于POP-Q 评分脱垂≤Ⅱ度POP伴轻至中度SUI的患者，保守治疗应作为首选推荐的治疗方法，并根据患者意愿、疾病程度、所选方案的收益及风险等因素进行选择。
治疗方法：包括随访观察、生活方式干预、盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）、盆底物理治疗、应用子宫托、药物治疗、中医针灸等。
（一）随访观察
对于无症状的患者可以选择，但应进行生活方式指导和健康教育。
（二）生活方式指导
所有诊断为POP伴SUI的患者，均应积极进行行为指导，减少加重盆底损伤的因素，包括减重、戒烟、避免增加盆底压力的活动、治疗便秘和咳嗽等。
（三）PFMT
PFMT有多种方法。凯格尔运动（Kegel exercse）简便易行，可以加强薄弱的盆底肌肉的力量和协调性。
目前强调持续3个月的肌肉锻炼可以明显改善盆底功能，特别是轻中度SUI。
（四）物理治疗
生物反馈、辅助电刺激或电磁联合治疗，可有效提高PFMT的效果并缩短治疗周期。
（五）子宫托
子宫托是一种阴道内装置，通过恢复子宫、阴道壁、尿道、膀胱壁等盆腔器官的解剖位置来改善盆底功能，是POP的一线保守治疗方法，特别是抗尿失禁型子宫托，可以缓解绝大部分轻中度患者POP合并SUI的症状，尤其适用于尚未完成生育需求或存在手术禁忌证的患者。
注意：使用过程中需做好指导和定期随访。
敬请关注：当盆腔器官脱垂遭遇压力性尿失禁，你做对了吗？（下）
出诊时间：周三、周日门诊
