子宫内膜癌，可以生宝宝吗？

2024年春节前最后一天门诊，一位30岁左右的年轻患者在我诊室前徘徊，时不时在门口探头，看着我看向她似是询问的眼神不知所措，躲闪的眼神令我费解。于是叫来分诊护士询问怎么回事？护士说患者挂了我的号，但不肯说大致病情，只说等我最后一个看她，似乎有难言之隐。

终于剩下这最后一个患者，看来她的情况应该不是一两句话能解决的。当她终于可以坐在我面前的凳子上时，很是忐忑。在我还没有说话询问病史前，只见她从大大的背包里，拿出来厚厚一沓病历，看来患者的就诊经过很是“丰富”......

于是我在翻看患者病历的同时，仔细聆听患者的就诊经过及各医院医生给出的诊断及治疗意见，也明白了她纠结的诉求。

患者37岁，未婚，目前有固定性伴，曾人流1次，未生育，3年前因异常子宫出血，诊刮，病理提示子宫内膜非典型增生，因年轻未生育，给于甲地孕酮160mg，1日2次口服，每3个月进行一次子宫内膜病理评估，连续2次转阴后，因患者未婚无固定性伴，改为每半年进行一次子宫内膜病理评估，一直随访正常。1年前突发异常子宫出血，行宫腔镜下子宫内膜活检，病理提示子宫内膜非典型增生，局灶癌变。同样因患者未婚无固定性伴，有强烈保留生育意愿，再次给于甲地孕酮160mg，1日2次口服，逆转内膜治疗，同样每3个月进行一次子宫内膜病理评估，第一次子宫内膜评估，病理提示子宫内膜非典型增生，建议继续原方案治疗或者放置曼月乐环，患者选择原方案治疗；第二次子宫内膜评估，病理提示子宫内膜非典型增生，局灶癌变，建议手术治疗。因患者有强烈保留生育意愿，要求继续原方案治疗。第三次子宫内膜评估，病理提示子宫内膜样腺癌，考虑患者病情进展，医生再次给出手术建议。患者拒绝，仍继续原方案治疗，并辗转多家医院，咨询保留生育的问题。

那我们就不妨来具体科普一下，到底什么情况下的子宫内膜癌可以保留生育功能？

《早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识（2022年版）》明确指出早期子宫内膜癌患者保留生育功能需要完全满足以下条件：①年龄≤40岁，有强烈的生育愿望；②病理组织类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1）；③影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜；④ER、PR均阳性表达；⑥分子分型为非特殊分子亚型（NSMP）；⑦无孕激素治疗禁忌证；⑧治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，无其他生育障碍因素；⑨签署知情同意书，并有较好的随访条件。

评估与随访：

一、治疗前评估

1、病史及检验学评估

月经婚育史、治疗及疗效情况，合并症如糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症、子宫内膜异位症、不孕症、PCOS和血栓性疾病等，肿瘤史如Lynch综合征和Cowden综合征等，检验学包括但不限于血常规、生化、肿瘤标志物、出凝血等项目。
2、病理学评估

推荐宫腔镜直视下活检获取子宫内膜标本，诊断内容包括病理类型、肿瘤分级，推荐免疫组化染色测定ER、PR、p53、PTEN、PAX2、MMR等蛋白表达。
3、影像学评估

彩色多普勒超声和（或）盆腔MRI检查用于评估有无子宫深肌层浸润和子宫外病灶，并行必要的乳腺检查。

二、治疗中评估

治疗每12周（3个月）为一个疗程，每疗程结束时评估一次，主要包括疗效评估和不良反应评估，并给予相应处理。
1、不良反应评估及处理

对症处理，严重时更换治疗方案或停止治疗。
2、疗效评估

主要依靠影像学和病理学评估，推荐宫腔镜下采集内膜组织，进行病理学检查。
（1）疗效判定标准

包括病理学和影像学评估，以病理学为主，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无反应（NR）、疾病进展（PD）、复发。
（2）评估后处理

治疗3个月评估为CR时，建议继续巩固治疗3个月。连续两次病理学达到CR时，按照患者意愿分为尽快生育和暂不生育两种情况，希望尽快生育者可开始准备妊娠，推荐辅助生殖技术（ART），也可以期待自然妊娠；暂不生育者，推荐维持治疗。

完全缓解后的临床处理：
①助孕：完全缓解后，推荐积极助孕。根据生殖评估选择促排卵、人工授精或体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等辅助生殖技术。
②自然妊娠：有自然排卵和规律月经者可期待自然妊娠3~6个月。
③维持治疗：患者在完全缓解后，等待生育或暂时不生育期间，应给予维持治疗预防复发。

《2023 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》明确指出保留生育功能指征：保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。

符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。（5）经充分咨询，患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。

符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。（2）推荐肿瘤基因检测及评估遗传性癌症风险。（3）治疗前明确排除妊娠。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和孕激素宫内节育器进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。

治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或内膜活检以评估子宫内膜：①若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，若患者未积极备孕，仍需持续每6个月进行监测或内膜取样，可考虑以孕激素为主的维持治疗。完成生育后或内膜活检发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢。②若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢，术前进行相关影像学检查。

因此根据指南，结合该患者的病情：37岁，固定性伴，且有强烈生育意愿，建议再次全面评估：1、生育力评估：如卵巢功能、男方精液检查等；2、影像评估：盆腔MRI检查及全腹CT用于评估有无子宫深肌层浸润和子宫外病灶、淋巴转移等；3、子宫内膜评估：第4次评估，如病理结果逆转，建议联合方案治疗即高效孕激素+LNG-IUS(左炔诺酮宫内缓释系统，即曼月乐环)；如病理结果持续进展，建议立即手术治疗。

综上所述，早期发现得了子宫内膜癌的年轻未生育患者，想要生宝宝，一定要咨询专业肿瘤医生，评估是否符合保留生育功能的条件，一但不符合条件，最好遵从医生建议，积极配合手术治疗，以免延误治疗。