子宫内膜复杂性增生，子宫切除还是保留?
这两天，一直在和一位患者及其家属沟通，问题的关键在于子宫的切除还是保留。患者，40岁，因月经紊乱2+年多，反复阴道不规则出血三次，要求住院切除子宫。曾诊刮两次，均因急性出血诊刮(一次普通诊刮，一次宫腔镜诊刮)，术后病理：第一次：子宫内膜单纯性增生。第二次病理提示：子宫内膜增生紊乱，局灶复杂性增生。出血原因均系患者未按照医嘱规范用药所致。此次再次因阴道流血20+天住院，再次给予宫腔镜直视下诊刮，病理提示：子宫内膜增生紊乱。基于患者40岁、无生育要求、病理结果综合分析后，建议患者放置曼月乐环，后期长期管理。但患者及其家属顾虑后续长期随诊费用问题及病变进展，延误病情问题，坚决要求切除子宫。相信许多医生对于这样的情景并不陌生，那遇到这样的情况，子宫是切除还是保留?今天我们就来聊聊!
什么是子宫内膜增生?
子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体的增生病变，是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。
子宫内膜增生分类
2014 年 WHO根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：
❶ 不伴有不典型的子宫内膜增生(EH）
❷ 子宫内膜不典型增生(AH)或子宫内膜上皮内瘤变 (EIN)。AH/EIN 被认为是 I 型子宫内膜癌的癌前病变，实际上，有高达 60% 的EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌，而不伴有不典型的子宫内膜增生仅1%-3% 会进展为子宫内膜癌。
子宫内膜增生临床表现
主要表现为异常子宫出血(与正常月经的周期频率、持续时间、月经量任意一项不符合)。绝经前后女性出现异常子宫出血、经间期出血均应警惕子宫内膜增生的可能。
患者多数没有相关的阳性体征，合并多囊卵巢综合征的患者可能有多毛、痤疮等高雄激素相关体征。
子宫内膜增生诊断
主要依据子宫内膜细胞学检查或子宫内膜活检。
子宫内膜活检取样的指征：
▶ 年龄 ≥ 40 岁
▶ 药物治疗无效
▶ 绝经后阴道出血
▶ 年龄<40 岁的患者，存在高危因素(如肥胖、高血压、糖尿病等)。
▶ 内膜活检阴性，高度怀疑子宫内膜增生或子宫内膜癌、子宫内膜取材不满意、持续性阴道流血、宫颈狭窄或过度疼痛/焦虑的患者，应首选宫腔镜下子宫内膜活检术。
子宫内膜增生治疗
EH 治疗：
1. 观察随访：进展为子宫内膜癌的风险低于5%，有75-100% 可以自行缓解。
2. 药物治疗：可选择孕激素治疗和 LNG-IUS(曼月乐)，其中 LNG-IUS 的副作用小，推荐作为EH患者的一线治疗。注射醋酸甲羟孕酮可作为 LNG-IUS 的替代方案，其治疗6个月的缓解率可达92%。此外，芳香化酶抑制剂来曲唑可达到与醋酸甲地孕酮相当的疗效，并且副作用更小，可适用于绝经前后的EH患者。
注意事项：
1)无论口服孕激素或 LNG-IUS，治疗时间至少6个月才能够获得子宫内膜增生的组织学缓解。
2)建议每 3-6个月行子宫内膜取样评估治疗效果，评估可以在不停药的情况下或者停药 3 周后进行。药物治疗6个月无组织学缓解的患者，可根据个体情况决定是否继续。
3)药物治疗12个月仍未达组织学缓解的患者，应考虑改用其他方案。
4)孕激素治疗和 BMI ≥ 35 kg/m2 的患者，由于复发风险更高，应延长随访期限。
3.手术治疗：术式为全子宫切除术，途径可经腹、经腹腔镜、经阴道。绝经后建议切除双侧附件。绝经前，尤其是 45 岁以下女性应考虑保留卵巢，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。
手术治疗指征：
▶ 患者没有保留生育意愿
▶ 随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌
▶ 治疗12个月内膜无逆转
▶ 完成孕激素规范治疗后复发
▶ 持续的异常子宫出血
▶ 药物治疗有禁忌，拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗
▶ 属于子宫内膜癌的高危人群
AH/EIN 的治疗：
有60% 的EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌。因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是治疗的首选。
1. 药物治疗/保留生育功能治疗：
适用于要求保留生育和不适于手术的患者。治疗前应充分告知风险：合并子宫内膜癌、超过 I 期的子宫内膜癌、合并同时性的卵巢癌和死亡风险。
治疗目标：
应达到完全缓解，将内膜逆转为正常并恢复功能，预防疾病进展;对于无法进行手术的体弱患者，应保持疾病稳定，阻止其进展为癌。
包括孕激素，芳香化酶抑制剂或 LNG-IUS等。二甲双胍即使是没有合并代谢综合征的患者，也有助于改善疗效，通常情况下，6个月内应缓解，复发率高达 3-55%。
随访：
3个月进行一次子宫内膜活检，直至连续两次内膜活检阴性。治疗结束后两年内复发的风险最高，建议每6个月进行一次内膜活检，直至危险因素去除或行子宫切除后。完成生育的患者，建议全子宫+双附件切除术。
由于保留生育功能的 EIN 患者疾病缓解后仍有复发和不孕的可能，因此建议借助辅助生殖。措施包括：卵子或胚胎冷冻(子宫和双附件切除前)、辅助生殖技术、子宫切除后代孕(术中保留卵巢，国内仍不合法)。值得提出的是，人工助孕治疗并不增加 EIN 的复发率。
2. 手术治疗：保留生育功能的 AH/EIN 患者，存在以下情况时可考虑手术治疗：
▶ 随访过程中进展为癌
▶ 治疗12个月内膜无逆转
▶ 完成孕激素规范治疗后复发
▶ 持续的异常子宫出血
▶ 拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗
无论是绝经前还是绝经后患者，均建议行全子宫+双侧附件切除术，首选腹腔镜。不建议行次全子宫切除术及子宫粉碎术，术中不建议行冰冻病理和常规淋巴结切除。绝经前女性良性子宫切除术中是否行双侧附件切除，其风险有待探讨，应权衡利弊。
因此，子宫内膜增生，切除还是保留子宫，需根据患者年龄、生育要求、病理分型、患者意愿以及依从性、是否存在高危因素、病情演变等综合评判。对于保留子宫的子宫内膜增生患者，建议在医生指导下严密观察、规范治疗及随诊，定期进行子宫内膜评估，一旦发现异常，及时手术，以免延误病情。
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参考文献：加拿大妇产科医师协会（SOGC）《子宫内膜增生指南》，2019,11.
深圳市宝安区中心医院 副主任医师
出诊时间：周三、周日
擅长应用宫腔镜、腹腔镜、经阴道微创技术治疗妇科常见病、良恶性肿瘤、子宫内膜异位疾病，盆底功能障碍及不孕症等妇科疾病。主持并完成多项科研立项，其中省级立项1项，荣获科技进步二等奖;并在《中华实用诊断与治疗杂志》、《中国妇幼保健杂志》等国家级专业核心期刊上发表学术论文15篇。
社会任职
1)第五届深圳市宝安区妇科专委会 委员
2) 深圳市女医师协会妇产科专业委员会 委员
3) 中国妇幼保健协会妇科微创专业委员会 委员
4) 深圳市医师协会盆底整合康复专业委员会第一届理事会理事
