术后疼痛一直是患者们非常关心的话题，术后疼痛普遍存在，且较为严重，不仅在精神上让患者备受折磨，还从多角度对机体造成不利影响，影响术后的快速恢复。今日继续上期话题，了解更多术后镇痛方法。

急性疼痛管理目标:

① 在安全的前提下,持续、有效镇痛;

② 无或仅有易于忍受的轻度不良反应;

③ 最佳的躯体和心理、生理功能,最高的患者满意度;

④ 利于患者手术后康复。

有效的手术后镇痛需由团队完成,成立全院性或以麻醉科为主,包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组( APS )或各种多学科联合手术后疼痛管理团队( PMDT ),能有效提高手术后镇痛质量。

疼痛治疗团队不但要制定镇痛策略和方法,还要落实其执行,检查所有设备功能,评估治疗效果和副作用,按需作适当调整,制作表格记录手术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动(如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼)时的疼痛评分( VAS 或 NRS )、镇静评分及相关不良反应。

良好的手术后疼痛管理是保证手术后镇痛效果的重要环节,在实施时应强调个体化治疗。

手术后疼痛治疗的目的是在安全的前提和最低副作用的前提下达到良好的镇痛并且患者的满意度高。应注意不少患者容易耐受中等以下疼痛,但难以耐受中度以上的恶心呕吐、头晕等可能和镇痛药物有关的副作用。

（一）患者教育和心理护理

(四)局部给予局麻药

局部给予局麻药包括三种方法:切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药 。椎管内镇痛不用于手术后早期使用抗凝或抗栓药物的患者。手术后切口局部浸润可明显减少手术后镇痛药物的使用,但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用 NSAIDs 药物或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。

(五)全身给药

1. 口服给药。适用于神志清醒的、非胃肠手术和手术后胃肠功能良好患者的手术后轻、中度疼痛的控制;可在使用其他方法(如静脉)镇痛后,以口服镇痛作为延续;用作多模式镇痛的组分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点,但因肝 - 肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。药物起效较慢,常在术前即用药。若在术后应用,只限于胃肠道功能良好的患者。调整剂量时既应考虑药物到达血液和达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者。手术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。

2. 皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药。肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,不推荐用于手术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便,但可通过植入导管较长时间给药。胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实,又易发生局麻药中毒,不推荐常规使用。

3. 静脉注射给药。① 单次或间断静脉注射给药。适用于门诊手术和短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,对手术后持续疼痛者,需按时给药。对静脉有刺激的药物,静脉炎为常见并发症。常用药物有对乙酰氨基酚、 NSAIDs 、曲马多、阿片类药物(包括激动药和激动拮抗药)的注射剂。② 持续静脉注射给药。用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入的方式,滴定至合适剂量,达到镇痛效应后,以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于手术后疼痛阈值会发生改变,药物恒量输注的效应不易预测,更主张使用患者自控方法。

4. 患者自控镇痛( PCA )。患者自控镇痛是患者根据疼痛的程度自己给予药物，具有用药方便、及时、个性化、镇痛效果确实、副作用小、符合患者心理等优点，,是目前手术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。

另外需警惕在在运用止痛药物前要仔细查体，防止掩盖其他症状。疼痛管理是ERAS（加速康复外科）的核心内容之一，三大目标是：最佳的患者舒适度、 最快的功能康复和最小的不良反应。优化疼痛管理鼓励患者尽早恢复正常生活 （进食、进水、活动和睡眠），才能达到加快患者康复速度的目的，取得让患者早康复、早出院的效果。