第三节：获得性易栓症的临床表现及诊断

获得性易栓症

获得性PTS主要包括APS、获得性HHCY及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。

（一）抗磷脂综合征

抗磷脂综合征（antiphospholipid antibody，APS）是一种与抗磷脂抗体（APA）相关的以反复动静脉血栓形成、病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫性疾病。APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量APA为特征，上述症状可以单独或多个共同存在。APS多见于年轻人，男女发病比率1:9。APA的发病由遗传因素和环境因素共同决定。

APS在RSA妇女中发生率为5%~15%，在育龄妇女中的发生率为2%~5%，是RSA最重要的可治病因之一。APS是最常见的获得性血栓前状态发病因素。APA不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板活性因子合成，促进凝血功能导致血小板聚集，血栓形成，同时可直接造成血管内皮细胞损伤，加剧血栓形成，引起蜕膜血管病变和胎盘血栓形成、梗死，损伤胎盘母儿单位的功能，胎盘血供不足、宫内缺氧、胎儿心率异常、羊水过少、早产或流产。

APA是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前已发现的APA有20余种，以ACA、抗β2-GP-ⅠAb和狼疮抗凝物（LA）最有代表性和临床相关性。部分APS患者APA和LA均为阴性。在RSA患者中，APA阳性者约占8%~42%。APS患者自然流产的风险较正常人增加10倍。APS如不治疗，再次妊娠的活产率约为10%，

单用小剂量阿司匹林治疗，活产率约为50%，联合低分子肝素等治疗活产率上升至约70%。

ACA与抗β2-GP1-Ab是诊断APS的两个重要的独立指标，联合检测ACA和抗β2-GP1-Ab可显著提高APS的检出率。 

APS患者ACA阳性率为80％，LA阳性率为60％，二者均阳性约为20％。

抗磷脂综合征筛查对象：

1．特发性VTE。

2．多次发生病理妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）。

3．年龄＜50岁的缺血性脑卒中。

4．血栓事件伴不能解释的血小板减少和（或）体外依赖磷脂的凝血试验（如APTT、PT）凝固时间延长。

抗磷脂综合征的诊断包括：临床标准和实验室标准

1．临床标准

血管栓塞：任何器官或组织发生≥1次的动脉、静脉或小血管血栓；

病理妊娠：发生≥3次妊娠10周以前不明原因的自然流产，排除母体解剖、激素及双亲染色体异常；发生≥1次妊娠10周以上不明原因的形态学正常的死胎；发生≥1次妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。

2．实验室标准

间隔12周至少2次检测到ACA、抗β2-GP1-Ab、LA中的一项阳性。

APS的诊断必需至少一项临床标准和一项实验室标准。

（二）获得性HHCY

主要是食物中缺乏HCY代谢中必需的辅助因子，如叶酸、VitB6或VitB12；血浆中叶酸、VitB6及VitB12浓度越低，HCY水平越高。此外，炎症、甲减、恶性肿瘤等疾病，吸烟、咖啡以及药物等，均可以引起HCY在血循环中积聚，导致HHCY。

对于获得性HHCY的治疗目前尚无统一标准，高浓度叶酸（5mg）和维生素B12（0.5mg）可降低HCY水平；叶酸每天1～5mg，1个月后复查HCY，正常后改为每天0.8mg；VitB6和VitB12有一定作用。甲钴胺每天3次，每次1片。

血栓前状态的诊断

血栓前状态原因复杂，无明显临床表现，检测指标多且特异性不一，无明确统一的血液学诊断标准，因此较可靠的诊断依据是：至少两项以上指标异常，结合原发病采用针对性治疗后能降低血栓发生率且异常指标改善或恢复正常。 

血浆凝血功能亢进的动态评价或分子标志物有助于识别RSA患者的血栓前状态。分子标志物D-二聚体、纤维蛋白降解产物等反映机体已经产生轻度凝血-纤溶反应的病理变化；血液流变学检测可有助于对虽有血栓前状态的高危因素，但尚未发生凝血-纤溶反应的患者的监测。

对有易栓症临床表现的患者必须仔细询问病史与家庭史，要注意有无其他高危因素如高龄、静脉血栓的既往史、长期卧床、创伤与手术、肾病综合征、炎症、服用激素、妊娠、产后与肥胖等。同时应进行临床、实验室、影像以及其他检查。在临床实际工作中，只要做出临床诊断即使无客观证据就可给予抗凝治疗。