传统心脏外科手术经胸骨正中切口完成，创伤大，破坏胸廓完整性，胸骨愈合时间长，手术瘢痕大。完全胸腔镜下心脏手术是电视胸腔镜技术与体外循环心脏直视手术相结合的一种新型微创手术。与传统心脏外科手术相比，具有手术创口小、出血少、恢复块、符合美观需要等优点，是心脏外科微创化发展的重要方向。本文旨在对380例胸腔镜下微创体外循环心脏手术进行回顾分析，总结如下。
临床资料：
1.1 一般资料 380例患者年龄2岁7个月至76岁，体重11.5Kg~92Kg。病种包括：房间隔缺损（其中2例为外院介入封堵不成功患者），室间隔缺损，三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，Barlow病，风湿性二尖瓣重度狭窄合并心房颤动，部分性房室隔缺损，肺动脉瓣狭窄，三房心，左房粘液瘤，心包囊肿等。
1.2 手术方法 单腔或双腔气管插管，静吸复合麻醉，并行循环期间小潮气量高频通气或左侧单肺通气。右侧胸壁三孔入路，在胸骨旁第三肋间，腋中线第四肋间和腋前线第六肋间切取三个1.5~2.5cm大小孔状切口，分别为右手操作孔、左手操作孔和胸腔镜孔。完全在胸腔镜下显露手术野，完成手术操作。常规经股动、静脉插管建立体外循环，股静脉插管有二级侧孔，上、下腔静脉套阻断带，使第一级侧孔位于上腔静脉，第二级侧孔位于下腔静脉。视术中静脉引流及中心静脉压情况加负压吸引或上腔静脉插管辅助引流。
心脏手术原则与开胸手术相同，其中房、室间隔缺损根据缺损大小及部位采用补片或直接缝合修补；二尖瓣手术采用右心房-房间隔入路或房间沟入路完成；二尖瓣置换采用间断缝合；二尖瓣修复据情况应用不同成形方法，以人工腱索+成形环（Edward Physio）为基本方法；三尖瓣成形据情况应用人工环成形（BalMedic）或牛心包片瓣叶重建；房颤射频迷宫术均使用冲洗式单极射频消融笔（Medtronic），按照改良迷宫术方式完成左、右心房各消融线。
1.3统计学方法 计数资料以均数±标准差(X±s)表示。
2.结果：
380例患者均治愈出院，全组无残余分流、房室传导阻滞、瓣周漏、低心排综合征、呼吸功能不全、肾功能不全等严重并发症。
转正中开胸手术2例，1例为心包严重粘连的房间隔缺损患者，术前有心包炎病史，在胸腔镜下尝试分离粘连困难，遂转正中开胸，直视下分离心包粘连后完成房间隔缺损修补手术。另1例为室间隔缺损合并主动脉窦瘤患者，心内探查后，转正中开胸手术以牛心包补片修补室间隔缺损同时加固窦瘤壁。
延长切口转胸腔镜辅助小切口手术1例，为三房心合并严重胸廓畸形患者，因胸廓畸形致胸腔镜下手术操作不便利，遂将右第四肋间腋中线切口延长至锁骨中线，改为胸腔镜辅助下小切口手术，顺利完成操作。
二尖瓣成形患者术中常规经食道超声（TEE）检测瓣膜成形效果，术毕全部无反流或微量反流，术后随访3个月至1年，全部无返流或轻度反流。
房颤射频迷宫术患者术毕100%转复窦性心律，术后随访6个月~1年，窦性心律维持率为94%。
三尖瓣成形术患者术毕食道超声检查均为微量反流，随访1年~1年半，均仍为微量反流。
大多数患者（92%）完全避免输血。
大多数患者（94%）术后1~4周恢复正常工作生活。
3．讨论
传统正中开胸心内直视手术需锯开胸骨，术后恢复慢，胸骨愈合需2-3个月，切口疤痕大，位置明显，影响美观，对女性和青少年患者易造成心理困扰。因此，心内直视手术微创化是心脏外科未来的一个发展方向。早年有学者提出正中或腋下小切口手术，但在临床应用中均不同程度地存在照明效果较差、视野显露不便等问题。全胸腔镜下体外循环心脏手术通过右胸肋间隙孔状入路，借助胸腔镜显露术野完成手术，具有手术视野放大、照明良好、显露清楚等优点。手术创伤较传统正中开胸及小切口手术明显减小，术后愈合快且皮肤切口小，位置隐蔽，符合美观要求。
3.1适应症
完全胸腔镜下微创心脏手术经右胸三个孔状入路显露术野和实施手术操作，传统经右心房、房间隔以及房间沟入路完成的手术均可通过该方法完成。其适应症包括各种类型的房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣病变、三尖瓣病变、部分型房室间隔缺损、左房粘液瘤、心房颤动等。手术指征与传统正中开胸手术相同，但合并严重胸腔粘连、心包粘连患者需改正中开胸手术。
3.2手术优点
3.2.1适应症广
目前介入封堵手术治疗部分房间隔缺损和膜部室间隔缺损，但存在适应症受限问题。上腔型或下腔型房间隔缺损、原发孔房间隔缺损均不适用，中央型房间隔缺损边缘短者也不适用，合并部分型肺静脉异位引流、三尖瓣关闭不全等也不能通过介入方法进行手术干预。
胸腔镜下手术可修补各种类型房间隔缺损，合并畸形可同时手术纠正，不能介入封堵的房、室间隔缺损也可接受胸腔镜微创手术治疗。
3.2.2血制品使用少
“三孔法”全胸腔镜下心脏手术因创伤微小，术中、术后出血也少，本组病例平均术后24小时引流量除1例二次开胸止血患者外，均不超过200ml，明显少于正中开胸手术，因此输血也显著减少。
本组红细胞输注量中位数为0U，血浆输注量中位数为0ml，92%的患者完全无血制品输注，均明显少于正中开胸手术。
本人的经验是体重大于15Kg、术前无贫血的患者，术中仔细止血，一般均可避免输血。在当今血源紧张的大环境下，考虑到输血相关的诸多并发症，能够避免或减少输血也是该手术方法的显著优点。
3.2.3术后康复快
术后应用呼吸机时间、ICU停留时间、术后住院日等指标均与正中开胸手术相似或更优。随访结果表明，本组大多数患者术后恢复正常工作学习时间为1 ~4周，中位数2周，较正中开胸常规全休3个月明显缩短。
3.2.4外观改善
“三孔法”手术切口小，瘢痕小，位于右侧胸壁，位置相对隐蔽，外观改善明显，基本满足了患者的美观要求。研究显示微创手术对于女性、年龄较小及文化程度高的患者心理状况有积极影响。
3.3手术难点
3.3.1学习曲线
术野显露于显示屏，由传统直视三维视野转变为屏幕的二维视野，因此要求术者既要有同类开胸手术的丰富经验，又要熟悉胸腔镜下手术操作的特点。
3.3.2解剖变异
解剖上的变异会增加胸腔镜下手术操作难度，如心脏旋转移位、胸廓畸形、合并畸形等，如在胸腔镜下操作困难，应延长切口改为胸腔镜辅助下小切口手术或转正中开胸手术。
3.3.3股动静脉体外循环
选择合适尺寸的股静脉二级插管，经重力引流大多可获得满意的静脉引流效果，于回流室加负压可明显改善引流，建议常规应用。体重小于30Kg的患者可加上腔静脉插管改善静脉引流。术前行股动静脉超声检查测量腹股沟韧带水平的血管直径有助于选择合适尺寸的插管。
本组患者无插管并发症发生，我们的经验是遇插管困难时不可勉强送管，使用导丝引导或更换较细插管可有效解决问题。
综上分析，全胸腔镜下心内直视术具有创伤小，出血少，恢复快，瘢痕小、位置相对隐蔽，符合美观要求等优点，伤口愈合不良发生率也明显降低。右胸“三孔法”入路对房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣、三尖瓣均有很好的显露，术野清晰，并可兼顾主动脉根部操作，对于房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、二尖瓣置换、二尖瓣成形、三尖瓣成形、部分型房室间隔缺损矫治、左房粘液瘤切除、心包囊肿切除等手术操作方便可行，效果良好，有其独特优势。
