当提及膝关节损伤，人们往往想到韧带撕裂或半月板问题。然而，有一种特殊类型的损伤——前交叉韧带胫骨止点骨折（或称髁间棘骨折），尤其是当它变成“陈旧性”（受伤超过3-6周未妥善处理）时，常常成为导致膝关节长期不稳和功能障碍的隐匿元凶，以往一般都要做韧带重建，今天为大家分享一例直接修复的病例。

一、髁间棘骨折的本质 

前交叉韧带（ACL）是膝关节内关键的稳定结构，如同缆绳般防止小腿胫骨相对于大腿股骨过度前移和旋转。它的“根基”牢固地锚定在胫骨平台（膝盖上端小腿骨）中央一个隆起的区域——髁间棘。这里就是它的胫骨止点。 当膝关节遭受严重扭伤（如运动急停、变向、高处跳下落地不稳、车祸），巨大的力量可能不是直接撕裂韧带本身，而是将其在胫骨上的这块“锚地”连根拔起，造成带有骨块的撕脱骨折。韧带本身可能相对完整，但失去了在胫骨上的固定点，功能尽失。

二、陈旧之殇：为何“拖久了”问题更大？ 

如果这种骨折在急性期（新鲜期）被发现，通常可以通过微创手术（关节镜下或小切口）将骨块复位并用螺钉或特殊缝线固定，预后往往良好。然而，一旦错过最佳治疗时机，演变为陈旧性骨折，情况就变得棘手： 

1、骨块移位与畸形愈合： 撕脱的骨块会随着时间逐渐移位、被拉向后方，甚至在错误的位置愈合（畸形愈合）。韧带因此变得松弛无力。 

2、韧带挛缩与瘢痕化： 韧带长期处于异常松弛状态会自身挛缩、瘢痕组织增生，失去原有的张力和弹性，即使复位骨块也难以恢复韧带正常张力。 

3、继发损伤风险激增： 失去ACL的稳定作用，膝关节在运动或日常活动中极易出现“打软腿”、突然卡住或失控感（不稳感）。这不仅影响功能，更会加速磨损半月板（导致撕裂）和关节软骨（导致早期骨关节炎）。 

4、手术难度陡增： 陈旧性骨折的复位固定变得异常困难，常需要更复杂的手术方案。

图1  陈旧性ACL+外侧半月板前根的撕脱骨折

三、手术方案选择

1、ACL重建术： 这是治疗陈旧性胫骨止点骨折的最常用和最可靠方法。

为何需要重建？ 因为韧带本身往往已挛缩、瘢痕化、失去功能，即使将移位的骨块复位固定（技术上极其困难且常不可行），韧带也无法恢复足够的张力来稳定关节。

 手术移除无法利用的撕脱骨块（或将其复位但不作为主要固定点），清除瘢痕组织。然后，如同标准的ACL重建术一样，在股骨和胫骨上钻制骨道，用自体肌腱（常用腘绳肌腱或髌腱）或异体肌腱制成移植物，替代原有的、功能丧失的ACL，将其牢固固定在骨道内。

优势： 能可靠地恢复膝关节的稳定性，效果可预期。

2、骨块复位固定术：

极少数情况下，若骨块较大、移位不多、韧带无明显挛缩且质量尚可（多见于儿童青少年陈旧伤但时间相对不太长者），可尝试复位固定骨块。

挑战： 需充分松解挛缩的韧带和周围瘢痕，精确复位骨块，操作难度大。

合并损伤的处理： 术中会同期处理撕裂的半月板（尽可能缝合修复）、清理损伤的软骨等。

优势：骨与骨界面的愈合可达到完全愈合，比韧带重建所需的腱骨界面的愈合更快更好。但术后容易粘连，需要规律接受康复治疗。

图3  用高强缝线经胫骨隧道将骨折复位固定，屈伸活动无移位