如何预防后交叉韧带术后松弛的发生？解决可怕的杀手角（killer turn / killer angle）
尤田医生
发布于2025-01-15 23:24
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本文由尤田原创
后交叉韧带重建（PCLR）术后往往难以长久保持膝关节原有的后方稳定性，术后膝关节渐进性后方松弛的问题一直是PCLR术后的难题。无论应用何种类型移植物（自体肌腱/人工韧带）、采取何种手术重建方式（单束/双束），术后残留膝关节后方松弛的现象屡见不鲜，后移3mm以上的松弛率为22%~54%。根据国际膝关节文献委员会（IKDC）的定义，后抽屉试验的松弛度可分为0级（后移0~2mm）、Ⅰ级（后移3~5 mm）、Ⅱ级（后移6~10 mm）、Ⅲ级（后移 > 10 mm）。虽然这种1-2度的松弛不一定会有临床症状，但仍然会引发膝关节异常的运动学表现，而且持续的后方松弛，更可能导致患侧膝关节半月板损伤、软骨退变，最终导致膝关节骨关节炎的发生。PCL重建术后膝关节后方松弛残留的主要原因包括：杀手转弯角效应（killer turn / killer angle）、股骨骨隧道定位不佳、胫骨平台后倾角过小及术后康复不合理等。其中，杀手角是最为明确的、影响最大的，同时也是研究得最多的有害因素。Bergfeld等（Bergfeld JA, et al. AJSM. 2001）的尸体标本测试发现：在屈伸膝2000个循环后，杀手角处的移植物的厚度会损失将近一半（40.6%），进而会被拉长9.8mm。我国已故的运动医学大咖冯华教授的团队（Li Y, et al. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2016）则在兔标本中发现：在屈伸膝1500个循环后，除了移植物会拉长5.59%±4.98%，在反作用力的影响下，胫骨隧道的内口直径也会扩大12.08%±4.31%，移植物的磨损和隧道内口的扩大呈线性正相关，二者共同导致后方松弛。虽然我们不能解决所有影响PCLR术后松弛的问题，但杀手角这种具有明确意义的，同时也易于在术中控制的因素，还是应该努力避免，解决起来也很简单，尽量将胫骨隧道的内口下移就行，当然，这就要求我们制备更长的移植物，通常需要长1-2cm，如果单侧的腘绳肌腱不够，则加用对侧腘绳肌腱或者同侧腓骨长肌腱，又或者是通用人工韧带。图3. 术前的后交叉韧带陈旧损伤，松弛明显，探钩可轻易挑起图4. 重建好的后交叉韧带，屈伸活动完全等长，膝关节恢复稳定图6. 如此，我们便获得了一个圆滑的杀手角，可以有效地保护移植物昨日该病友已经顺利转入康复科继续治疗，愿这位美女早日痊愈，也祝大家新年快乐！
