编者按：近日，中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组和中华医学会骨科学分会小儿创伤与矫形学组联合编写了中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南（应为国内首次），为医务人员、运动爱好者、ACL损伤患者指明了方向，编者拟用几期的时间来解读这一重磅指南。 

问题7：ACL实质部部分损伤如何治疗？ 

推荐7：对于撕裂＞1/2、后外侧束撕裂、轴移试验Ⅱ级以上及年龄＞14岁的患儿可考虑手术治疗（推荐强度及证据等级：2D） 

本条目值得商榷，主要因为缺乏未成年人在这一方面的高质量随机对照研究，仅仅参考了一篇文献综述，证据质量是比较低的。第一条，撕裂＞1/2通过核磁判断会有一定误差；第二条，后外侧束在生物力学上是不如前内束重要的，通常在成人中前内束撕裂是肯定要做手术重建的，而单纯后外束撕裂可以考虑锚钉缝合或者部分增强重建；第三条，轴移试验在病友处于清醒状态下一般不易引出，往往需要在麻醉后才能查得出来；第四条，年龄＞14岁作为手术的指征不够准确，如果用骨骺未闭/闭合可能更为合适。 

问题8：对近股骨侧起点ACL断裂选择韧带修复还是重建手术？ 

推荐8：推荐对断端韧带组织质量良好的ACL股骨侧起点断裂患者选择韧带修复手术（推荐强度及证据等级：2D）。 

对接近ACL股骨侧起点的ShermanⅠ、Ⅱ型断裂患者，无论是儿童、青少年，还是成人，如断端韧带质量良好，行开放或关节镜下韧带修复会有积极的临床结果。其相较于韧带重建，可更早愈合，且可保留韧带原生神经末梢，因此具有更好的功能，修复手术亦不需切取移植物，不需钻制骨隧道，如果未来需行重建手术，局部条件仍类似于初次重建。 

问题9：如何治疗ACL实质部中段的完全断裂？ 

推荐9：推荐儿童和青少年ACL实质部中段完全断裂患者存在以下情况时应积极选择手术重建：①同时伴有可手术修复的其它膝关节内结构损伤；②在经过高质量康复后仍旧存在膝关节不稳定症状或再次发生同一关节内结构损伤；③患者不能接受现有的运动限制。对于无手术指征或拒绝接受手术者，非手术治疗也是一种安全、可行的治疗选择（推荐强度及证据等级：专家建议good practice statement，GPS）。 

非手术治疗失败后才接受ACL重建的儿童和青少年患者与早期重建者相比，会出现更多的半月板和软骨损伤，而且经常还能发现膝关节内髁间窝和胫骨髁间棘的骨赘增生，这种情况的发生率几乎是100%，对于患儿的膝关节发育和关节功能影响很大。

目前手术重建技术主要包括：①不经骺板骨外型重建（physeal⁃sparing ACL reconstructions）；②不经骺板全骨骺内重建（all⁃epiphyseal ACL reconstructions）；③部分经骺板重建（partial transphyseal ACL reconstructions）；④完全经骺板重建（transphyseal reconstructions）。通过严格地把控手术指征并遵照特定手术操作要求，以上几种重建方式均可获得良好的中、长期功能结果，少数患者重建手术后存在生长紊乱并导致长度或角度畸形，但多数畸形比较轻微，发生率＜2%，出现严重畸形的多数原因在于未严格遵守骺板附近慎重操作（physeal respecting）技术操作的要领。 

总之，儿童或青少年如出现ACL撕裂，采取非手术治疗的膝关节后遗症发生率几乎是100%，而重建手术损伤骨骺的发生率不超过2%，比较之下，还是积极手术更能让患儿获益。