编者按：去年，中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组和中华医学会骨科学分会小儿创伤与矫形学组联合编写了中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南（应为国内首次），为医务人员、运动爱好者、ACL损伤患者指明了方向，编者已介绍了三期内容，今天继续。

儿童青少年ACL损伤的危险因素和非接触性ACL损伤的机制——解读中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南(1)

儿童青少年ACL损伤的查体、影像检查及预防——解读中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南(2)

儿童青少年ACL损伤的治疗——解读中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南(3)

问题10：ACL重建手术选择在急性期（3周内）还是急性期过后（＞3周）进行？

推荐10：推荐选择急性期过后（＞3周）进行ACL重建手术治疗，如合并半月板损伤绞锁或需要手术处理的关节内骨软骨损伤，则建议急性期手术（推荐强度及证据登记：2D）。

问题11：ACL重建手术选择在早期（伤后12周内）还是延期（＞伤后12周）进行？

推荐11：推荐选择早期ACL重建手术，即12周内（推荐强度及证据等级：2D）。

如上一期内容所述，慢性前交叉韧带损伤与胫骨前移的影响

有关ACL损伤急性和慢性的时间设定存在极大的争议，相关的高质量研究很少，导致在本指南中出现了2个时间点，3周和12周。对于成人而言，Novaretti发现急性前交叉韧带损伤的残端中含有较高的生长因子，尽早手术有利于移植物愈合。Nguyen发现慢性ACL损伤的半月板和软骨损伤发生率分别为73.5%和54.0%，明显高于急性ACL损伤的63.2%和32.8%；同时，慢性ACL损伤重返运动的概率更低，但术后的疼痛评分更低。Ding发现慢性ACL重建后无菌性翻修的手术概率低于急性和亚急性期，认为延迟手术的成功率更高。

由于儿童青少年往往不能像成人一样，有较好的主观能动性去配合术后的康复锻炼，因此，编者十分认可推荐10的结论，3周内对儿童青少年行ACL重建手术可能会增加患者术后的疼痛，削弱康复锻炼的效果，进而影响预后。但是也不宜太晚，如果延期超过12周，继发半月板撕裂及股骨内髁、胫骨内侧平台软骨损伤的风险会明显增加。

问题12：骨龄评估如何进行？

推荐12：使用多种途径并结合临床评估的方法来确定骨龄（推荐强度及证据等级：GPS）。

2018年国际奥委会专家共识推荐评估骨龄时需要考虑的因素包括：

①了解骨龄和实际年龄的区别；

②通过膝关节局部影像学确定股骨远端、胫骨近端和胫骨结节骨骺状态；

③不能通过任何单一骨龄测定方法即可确定骨龄，应使用多种途径并结合临床评估的方法来确定骨龄，包括患儿近期生长速度、Tanner分期、患儿父母身高等[75]（图1）。

目前临床最常见的骨龄评估方法为摄左手和左腕关节正位X线片，与骨龄图谱（如Gilsanz and Ratib或Greulich and Pyle）比对。确定骨龄后，通过使用Dimeglio的剩余生长潜力评估方法可进一步确定股骨远端和胫骨近端剩余生长潜力之和，进而确定手术重建使用的方法。

对于膝关节周围生长潜力＜1cm的未成年人，男骨龄15-16岁，女骨龄13-14岁，基本上可以按照成人的标准进行ACL重建手术。需要指出的是，骨龄并不一定跟实际年龄完全匹配，骨龄通常是通过X光片测量左手及左桡骨远端来确定的。家长带孩子到医院就诊时，可能会发现一般骨龄是测定左手。这是因为大多数人是右撇子，常常用右手做动作，相对于身体其他骨骼，右手的发育更为充分，不同个体存在较大差异性，因此右手不宜作为评价骨龄的标准。而左手作为非优势侧，没有多余的行为发育，骨骼状态比较稳定，与身体的正常值最为接近，个体之间的差异性比较小，所以测骨龄得用左手。当然，如果孩子是左撇子，那么就应该检测右手。