编者按：去年，中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组和中华医学会骨科学分会小儿创伤与矫形学组联合编写了中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南（应为国内首次），为医务人员、运动爱好者、ACL损伤患者指明了方向，编者已介绍了四期内容，今天继续。

问题13：如何确定儿童和青少年ACL重建方式？  

推荐13：依据通过骨龄评估的股骨远端及胫骨近端剩余生长潜力来确定ACL重建方式，经骺板重建时需遵照"骺板附近慎重操作（physeal respecting）"技术要点（推荐强度及证据等级：2D）。  

ACL重建技术发展至今，已经十分成熟，如前文所述，对于膝关节生长潜力＜1cm者，可以按成人标准解剖重建，获得更加稳定的新ACL。对于膝关节生长潜力在1cm以上者，可以采用：

①不经骺板骨外型重建技术（physeal-sparing ACL reconstructions）：Kocher利用髂胫束过顶（over the top）绕转股骨外侧髁的方式改良不经过骺板的骨外重建术，即Kocher重建术。该技术由于不需制备骨隧道，可避免骺板损伤，同时因为不使用常规的自体移植物，万一失败，也不影响骨骺闭合后再行解剖重建术。虽然是非解剖重建，胫骨位点特别靠前，但生物力学性能并不弱，稳定性有保障，唯一需要注意的是，移植物不能太紧，否则容易出现移植物的髁间窝撞击，要么发生移植物断裂，要么出现伸膝障碍。

图1. Kocher重建术示意图

②不经骺板全骨骺内重建技术（all-epiphyseal ACL reconstructions，图3）：不需跨过骺板制作骨隧道，隧道仅在骨骺内制作，理论上并不损伤骺板引起生长紊乱，隧道口比Kocher重建术更接近韧带止点足印区，生物力学测试示该技术可较好地恢复膝关节原有的稳定性[8]。虽然理论上避开了骨骺，但骺内钻制骨隧道时对骺板的热损伤以及损伤骨膜刺激肢体血运增加仍有可能导致生长紊乱，Gupta等报道发生率为1.5%（8/545）。

图2. 我院全内重建手术图

我院已完成了大量的ACL全内重建（All-inside Reconstruction）手术，除了可以避开骨骺，全内技术大部分时候只需要取一条半腱肌即可完成手术，术后疼痛较轻，对术后腘绳肌功能的影响较小。

问题14：ACL重建时应选择自体移植物还是异体移植物？  

推荐14：推荐采用自体移植物进行ACL重建（推荐强度及证据等级：2C）。  

本条目是国内主流认识，无论成人还是儿童青少年，除非自体肌腱非常薄弱，才会加用异体肌腱编织到一起。

问题15：ACL重建时，哪些措施可减少骺板损伤？ 

推荐15：推荐进行重建ACL时，注意以下骺板附近慎重操作（physeal respecting）技术以减少对骺板的影响（推荐强度及证据等级：1D）：

①控制移植物直径；

②隧道更垂直于骺板；

③尽量使用软组织移植物，而非骨-腱-骨移植物；

④避免内固定螺钉或者骨-腱-骨移植物骨块跨骺板放置；

⑤避免移植物张力过高。