编者按：去年，中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组和中华医学会骨科学分会小儿创伤与矫形学组联合编写了中国儿童和青少年前十字韧带损伤诊疗指南（应为国内首次），为医务人员、运动爱好者、ACL损伤患者指明了方向，编者已介绍了5期内容，今天继续。

问题16：固定装置选择对手术效果和骨骼生长发育的影响？

推荐16：固定装置选择对手术效果和骨骼生长发育整体的影响较小（推荐强度及证据等级：2D）。

指南指出股骨侧最常用的是带袢钛板，胫骨侧是缝线垫圈或者可吸收螺钉，对于手术效果和骨骼生长发育整体的影响较小，但是依然要尽量避免跨骺板固定。因此，胫骨侧如采取可吸收螺钉应当更加小心，因为可吸收螺钉最小也有7×23mm，远远大于带袢钛板3.5×10mm的体积。根据笔者经验，将股骨侧和胫骨侧都用可调式带袢钛板的全内重建更适合儿童青少年前交叉韧带损伤。

问题17：各ACL重建方式的安全性以及临床效果如何？

推荐17：严格掌握手术指征和技术要领的情况下，所有技术均显示了良好的安全性及中、长期功能结果，但与成人比较的临床效果偏差、失败率偏高（推荐强度及证据等级：2D）。

文献报道：全骨骺内重建术后出现肢体过度生长的发生率为3.4%，平均1.8cm；骨外重建术后出现肢体过度生长的发生率为0.3%（1例），平均1.5cm；移植物栓系作用导致4°成角畸形，发生率0.7%；1例（0.3%）干骺端钻固定钉孔时距离骺板＜1cm，需要二次截骨矫形。

由于本次指南讨论的均为单束重建技术，在旋转稳定性方面可能不如双束重建，许多文献也发现，失败率明显高于成人。我中心开始在这方面进行探索，改良了传统的OTT，达到既不损伤股骨骨骺，又具备双束稳定的效果。

问题18：伴发的半月板损伤是否应积极修复？

推荐18：儿童和青少年患者应尽可能在ACL重建同时对伴发的半月板损伤进行修复（推荐强度及证据等级：1D）。

问题19：伴发的关节软骨损伤是否需要治疗？

推荐19：在ACL重建时应积极处理伴发的感觉软骨损伤（推荐强度及证据等级：1D）。

ACL损伤伴发关节软骨损伤一般在胫骨内侧平台和股骨内髁，关节软骨损伤是导致ACL重建术后10-15年出现骨关节炎的危险因素。在成人中，慢性ACL损伤所致膝关节不稳定不足1年，出现软骨损伤的概率为60%；超过1年的发生率79.6%，且重度软骨损伤发生率为44.9%；待软骨出现严重损伤后即便再做ACL重建也难以修复如初。   

这两条毫无疑义，谁也不会脑子有包，在关节内看到半月板损伤和软骨损伤了而故意不去修复。除此之外，延迟重建还容易导致胫骨前向半脱位，这可能是导致骨关节炎的另一高危因素。

问题20：伴发内侧副韧带（MCL）损伤选择手术还是保守治疗？

推荐：推荐单独进行ACL重建，对MCL损伤进行保守治疗（推荐强度及证据等级：1B）。

目前，无论是成人还是儿童青少年的ACL指南中，均认为单独ACL重建与ACL重建加MCL修复的效果相当，而做了MCL修复患者势必要承受更多创伤和痛苦，因此，笔者也认为对于此类患者，单做ACL重建已足够。