变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病 。           

       我国先后发表了“乌鲁木齐（1990）”、“海口（1997）”、“ 兰 州（2004）”、“武夷山（2009）”以及“天津（2015）”等指南性文件。2022年2月中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会对诊疗指南进行最新修订，综合阐述了AR 的诊断和治疗，本文就简单介绍下最新的指南。

一、流行病学

1、AR是临床常见的慢性鼻病，影响着全世界10%~20%的人口。

2、我国2011年对全国18个中心城市调查，显示国内成人AR的自报患病率17.6%，各城市之间患病率差异明显，最低为成都（9.6%），最高为上海（23.9%）。  

3、与此同时，在北方草原地区6个城市调查中， AR确诊患病率在10.5%~31.4%之间；同时城区花粉症患病率（23. 1%）明显高于农村（14.0%）。  

4、AR具有比较明显的地域性。尘螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，宠物引起的比例呈逐年上升趋势，年增长率达到 1.3%。（下图为尘螨）

二、发病机制

       AR 是特应性个体接触过敏原后，主要由过敏原特异性 IgE 介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非IgE介导的机制及神经免疫 失调也参与其中。

三、关于 AR 的分类，

一）按过敏原种类分类

1. 季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。其中花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症 。

2. 常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。

二）按症状发作时间分类

1. 间歇性 AR：症状发作<4 d/周，或<连续 4 周。

2. 持续性 AR：症状发作≥4 d/周，且≥连续 4 周。

三）按疾病严重程度分类

1. 轻度AR：症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习，下同）未产生明显影响。

2. 中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。

四、诊断

一）临床表现

1. 症状：典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞；可伴有眼部症状包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等。40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘鸣、咳嗽、气急、胸闷等肺部症状。

2. 体征：最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜血、水肿。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。

二）过敏原检测

1、皮肤试验

主要方法包括 SPT 和皮内试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在 80% 以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。SPT 所采用的过敏原种类应该是本地区常见的过敏原，主要包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等。

2、血液检查

血清总 IgE检测和血清特异性IgE检测。可以客观反映机体的致敏情况，其阳性结果可明确主要过敏原。

3、鼻激发试验

该方法是将某种过敏原直接作用于鼻黏膜，模拟自然发病的情况，观察是否诱发相关症状。

三）诊断依据

诊断依据为：①症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现 2个或以上，每天症状持续 或累计在 1 h 以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部 症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分 泌物；③过敏原检测：至少1种过敏原 SPT 和/或血清特异性 IgE阳性，或鼻激发试验阳性。

AR 的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出 。

五、鉴别诊断

1、血管运动性鼻炎。又称特发性鼻炎，主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇 饮料、体育运动、强烈的情感反应等。发病机制可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。血清总 IgE 正常，过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

2、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征。主要症状与AR相似，但症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失 。但其过敏原检测阴性，鼻激发试验阴性；嗜酸粒细胞异常增多。

3、感染性鼻炎。由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为7~ 10 d。 就是常说的感冒。

4、药物性鼻炎。鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞 。下鼻甲红肿、充血、肥大、弹性差，可呈结节状或桑椹样，减充血剂的收缩效果差。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

5、阿司匹林不耐受三联征。常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。

六、伴随症状

1、支气管哮喘。40%的AR 患者可合并哮喘。包括典型的支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘、隐匿性哮喘等。

2、变应性结膜炎。AR 患者经常出现眼痒、流泪和眼红等症状，在花粉季节眼部症状更多见。

3、慢性鼻窦炎。慢性鼻窦炎患者的过敏原检测阳性率可达53%，AR常为慢性鼻窦炎的前期。

4、上气道咳嗽综合征。鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的一类疾病称为上气道咳嗽综合征，是儿童和成人慢性咳嗽的常见病因。

七、治疗

AR 的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。

一）环境控制

应该避免或尽可能减少接触相关过敏原 。

二）药物治疗

AR 常用治疗药物分为一线用药和二线用药（表 4）。 一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。

表4    变应性鼻炎常用治疗药物

1、糖皮质激素

1） 鼻用激素：一线治疗药物，临床推荐使用 。鼻用激素包括布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等。

2）口服糖皮质激素：二线治疗药物，临床需要慎重和酌情使用 。  

3）注射糖皮质激素：临床不推荐应用肌肉、静脉或鼻内注射糖皮质激素。

2、抗组胺药

1）口服抗组胺药：第二代抗组胺药为 AR 的一线治疗药物，临床推荐使用。  

2）鼻用抗组胺药：是 AR 的一线治疗药物，临床推荐使用 。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。 meta 分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂喷鼻治疗 2 周，对中‑重度季节性 AR 患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。

3、抗白三烯药

一线药物，临床推荐使用 。孟鲁司特是临床最为常用的口服白三烯受体拮抗剂。

4、肥大细胞膜稳定剂

二线治疗药物，临床酌情使用 。这类药物包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司 特钾和曲尼司特等 。在花粉播散前 2 周左右开始使用，对季节性AR 患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。

5、减充血剂

包括呋麻滴鼻液、羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔减充血剂 。鼻用减充血剂仍然为国内外指南推荐治疗鼻炎的二线治疗药物，临床酌情使用。一般不超过1周，否则容易诱发药物性鼻炎。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗 AR。

6、抗胆碱能药

二线治疗药物，临床酌情使用，可控制流涕症状。目前主要药物有苯环喹溴铵和异丙托溴铵等 。

7、中药

AR 属于中医“鼻鼽” 的范畴，其常见证型为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证和肺经伏热证 。然而，AR 的中药治疗效果还需要通过高质量、大样本、多中心临床研究加以证实。

8、鼻腔盐水冲洗

鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。鼻腔冲洗可作为妊娠期 AR 的替代疗法。

9、抗 IgE 治疗

奥马珠单抗为生物制剂，目前获得国家药品监督管理局批准的适应证为成人和 6 岁以上儿童中‑重度持续性变应性哮喘。虽未批准用于单纯 AR，但已有 meta 分析显示，奥马珠单抗可有效改善儿童及成人严重季 节性 AR 的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。

10、药物联合治疗策略

对于轻度 AR 和中‑重度间歇性 AR，使用一线药物单一治疗通常能获得良好的疗效；对于中‑重度持续性 AR，推荐在首选鼻用激素的基础上联合使用第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂。

根据 AR 治疗效果可施行阶梯治疗方案，治疗效果好时可降级治疗，治疗效果差时可升级治疗。升级治疗通常需要增加联合用药，降级治疗则可减少联合用药。

三）免疫治疗

免疫治疗是 AR 的一线治疗方法，临床推荐使用。

该疗法属于对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物（治疗性疫苗），诱导机体免疫耐受，使患者再次接触相应过敏原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状 。

目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程为 3 年，推荐使用标准化过敏原疫苗 。

1、适应证与禁忌证

1）适应证：免疫治疗适用于过敏原特异性 IgE介导的疾病，包括 AR、变应性结膜炎和变应性哮喘 。尤其适用于以下患者：①用常规药物治疗和过敏原回避等措施不能有效控制症状者；②需要大剂量药物和/或多种药物联合使用方 能控制症状者；③药物治疗引起不良反应者；④希望避免长期使用药物者；⑤希望预防 AR 或哮喘发病者 。对出现严重不良反应、无法频繁至医院等不能进行皮下免疫治疗的患者，可考虑舌下免疫治疗。

2）禁忌证：包括绝对禁忌证和相对禁忌证。

绝对禁忌证包括：①未控制的或重症哮喘和不可逆的呼吸道阻塞性病变；②免疫性疾病活动期；③恶性肿瘤 。  

2、皮下免疫治疗

类似预防针，在 AR 治疗体系中占据重要地位。根据剂量累加阶段注射频率的不同，皮下免疫治疗可分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。

3、舌下免疫治疗

国内目前可供临床使用的舌下含服标准化过敏原疫苗有粉尘螨滴剂和黄花蒿花粉滴剂。粉尘螨滴剂舌下免疫治疗已被证实具有长期疗效。舌下免疫治疗操作相对简便，具有无创性、耐受性和安全性好等特点，发生全身不良反应的风险较低。

四）外科治疗

外科治疗为 AR 的辅助治疗方法，临床酌情使用 。

手术方式主要有两种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术及鼻中隔矫正术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的神经切断术。

AR 的外科治疗应在个体化的前提下坚持以下原则：一是严格掌握手术适应证和禁忌证； 二是进行充分的术前评估，包括疾病严重度和患者心理评估；三是微创操作。

1、适应证：①中‑重度持续性 AR，经规范化药物治疗和/或免疫治疗，鼻塞和流涕无改善，有明显体征，影响生活质量；②中‑重度持续性 AR，患者不愿意或不能长期进行药物治疗；③中‑重度持续性 AR 伴哮喘，经规范化药物治疗和/或免疫治疗，鼻炎和哮喘控制不良；④鼻腔有明显的解剖学变异，伴功能障碍。