鉴别诊断

一、真菌性鼻窦炎

     真菌性鼻窦炎的分类见图 6。

       侵袭性真菌性鼻窦炎的发病与糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相关。急性暴发者起病急，病变向眼眶、颅内迅速侵犯，短时间即可出现鼻面部肿胀、突眼或失明、眶尖综合征以及颅内并发症，病死率高。眼眶或头部疼痛是侵袭性真菌性鼻窦炎的共同特点。鼻腔常可见大片组织坏死形成的黑色或褐色物质。

       真菌球型鼻窦炎为临床常见类型，发病无性别差异，以上颌窦和蝶窦多见，主要表现为鼻腔脓性或脓血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常见头痛，鼻窦CT可见窦腔骨质破坏和窦内密度增高并斑点状钙化影。

       变应性真菌性鼻窦炎则是由真菌作为变应原引起的鼻窦黏膜变应性炎症，鼻窦 CT表现为窦腔扩大和窦内片状毛玻璃样密度增高影。

二、后鼻孔息肉

      后鼻孔息肉多源自鼻窦，可由窦口穿出并突入至后鼻孔，形成孤立的软组织病变，占成人鼻息肉的 4%～6%，儿童鼻息肉的 33%。最常见的是上颌窦后鼻孔息肉，病因尚不清楚，单侧多见，常见症状为鼻塞，内镜下可表现为鼻腔后部息肉样新生物，蒂源自中鼻道。鼻窦 CT及 MRI可作为检查诊断的重要依据。与普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉对糖皮质激素治疗不敏感，手术是唯一的治疗方法，但术后易复发。

三、鼻内翻性乳头状瘤

      属上皮源性良性肿瘤，约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%～4.7%。复发率高、破坏性生长及易恶变为其临床特性。术后复发率可达 13.8%（3%～30%），恶变率为 5%～15%，是一种临界性肿瘤。多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物。常规鼻息肉活检中，内翻性乳头状瘤的发生率为 0.26%。其在 CT 上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张性生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底。MRI增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的“脑回征”，确诊需行组织病理学检查。

四、鼻咽纤维血管瘤

      是一种少见的鼻咽部良性肿瘤，患者中 90%以上为青春期男性（10～25 岁高发），女性罕见。首发症状为鼻出血和鼻塞。鼻内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，为圆形、椭圆形、结节形或分叶形，触之质韧。鼻窦 CT可显示翼突根部骨质破坏，软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRI 可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。CT和 MRI增强扫描可见明显强化。如临床怀疑为鼻咽纤维血管瘤，应禁忌术前活检。

五、鼻腔鼻窦恶性肿瘤

      鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的 1%，占头颈部恶性肿瘤的 3%。主要包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌（鳞癌）、腺样囊腺癌、黑色素瘤、未分化细胞癌等，以鳞癌最为多见。男性多于女性。临床症状与受累的部位有关，可表现为鼻塞、涕中带血、面部或牙齿麻木、突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同，表现为实性及分叶或不规则新生物，可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT 和 MRI 有助于诊断和鉴别诊断。CT 扫描显示鼻腔鼻窦新生物，伴有骨质破坏或吸收，累及眼眶或颅内；在 MRI的不同扫描序列中，不同肿物呈现出不同的信号特征，可提示累及周围器官的情况。

六、其他

     脑膜脑膨出、脑膜瘤、动脉瘤样骨囊肿等前颅底良性病变易被误诊为鼻息肉，需仔细鉴别，特别应防止误诊为鼻息肉行手术切除，进而造成医源性脑膜炎或者脑脊液鼻漏。

并发症及处理原则

      鼻窦 CT和 MRI作为诊断鼻源性并发症的主要辅助手段，MRI在显示脓肿和颅脑病变时较 CT更为清晰。CRS引发的眼部及颅内并发症后果严重，应及时处理。

一、眼部并发症

      眼部并发症主要包括以下几种。

1. 眶周蜂窝织炎：炎症局限于眶隔前，表现为眼睑充血水肿和压痛，无眼球移位和视力障碍。

2. 眶骨膜下脓肿：表现为眼睑充血水肿和压痛，眼球向前移位（按脓肿部位可向前外、前上或前下移位），重者出现复视和视力障碍。

3. 眶内蜂窝织炎：眶内弥漫性炎性水肿而尚未形成脓肿，表现为眼睑肿痛、眼球突出移位和运动障碍，常伴发热等全身症状，血白细胞增多。可进一步发展为眶内脓肿。

4. 眶内脓肿：可由眶内蜂窝织炎或眶骨膜下脓肿发展而来。表现为眶深部剧痛，眼球明显突出、运动受限，球结膜水肿，视力减退，伴发热等全身症状，血白细胞显著增多。若炎症侵入眼球可进一步发生全眼炎，导致视力丧失。

5. 球后视神经炎：蝶窦或后组筛窦的炎症可累及视神经，引发视神经炎，表现为视力减退或失明。

         对于眼部并发症的治疗，在控制眼眶感染的同时，要积极处理鼻窦病变：（1）首选广谱高效抗菌药物静脉滴注，此后可根据细菌培养药物敏感试验的结果调整抗菌药物种类，需足量及足疗程。（2）口服或静脉应用糖皮质激素，减轻局部渗出与水肿。（3）鼻腔应用减充血剂、口服黏液溶解促排剂以促使鼻窦开口开放引流。以上措施在并发症处于早期、抗菌药物有效的情况下可迅速控制病情。（4）发生眶骨膜下脓肿及眶内脓肿时，单纯药物治疗起效慢。若症状体征无改善或进展，应同时行内镜下鼻窦开放术与脓肿引流术，眶隔前的脓肿可请眼科医师协助经眼外进路引流。术后定期清理术腔，保证引流通畅，尽快控制病情进展，防止全眼炎的发生。（5）对于球后视神经炎，应及时行内镜下鼻窦开放术清除病灶。对视力损失严重（指数以下）者可同时行视神经减压术。术后继续应用抗菌药物、糖皮质激素，亦可配合应用神经营养类药物等。

二、颅内并发症

       CRS颅内并发症较少见，包括硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿及海绵窦血栓性静脉炎等。颅内感染常见症状包括头痛、发热、呕吐、意识障碍等。发生脑脓肿时，根据脓肿所在部位可出现定位体征。海绵窦血栓性静脉炎时可出现眼睑下垂、眼球突出及运动障碍、球结膜水肿及视力减退等表现。一旦怀疑有颅内并发症发生，应尽早行脑脊液穿刺化验检查，同时给予足量足疗程、可透过血脑屏障的广谱抗菌药物，辅以静脉应用糖皮质激素、支持疗法及其他对症处理，如降颅内压治疗。诊断明确后应尽快完善术前准备，在全身状况允许的情况下施行内镜下鼻窦开放术，去除病灶，引流硬膜外脓肿或硬膜下脓肿。对于脑脓肿，根据其所在位置，可经鼻窦开放后引流或者由神经外科医师处理。合并海绵窦血栓性静脉炎者可加用抗凝药物。

药物治疗

一、糖皮质激素

       糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是 CRS 药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。

（一）鼻用糖皮质激素

     临床推荐鼻用糖皮质激素作为 CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于 12周。大量随机对照研究和 Meta分析表明，CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血 ；术后 应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用 1~2次，每侧鼻腔至少 100 μg，需长期持续用药（>12周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 3~6个月。除鼻喷雾剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异。目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反应。

（二）口服糖皮质激素

        临床仅推荐对 CRSwNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：（1）短疗程：剂量相当于泼尼松 0.5~1.0 mg/（kg·d）或15~30 mg/d，晨起空腹顿服，疗程10~14 d，无需逐渐减量，可直接停药。（2）序贯疗法：剂量相当于泼尼松 5~10 mg/d，晨起空腹顿服，连续口服 1~6个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，安全性和耐受性较好。全身使用糖皮质激素需注意禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。

二、大环内酯类药物

      大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总 IgE水平不高，且变应原检测阴性的 CRSsNP 患者。临床推荐小剂量 14元环大环内酯类药物长期口服，疗程不少于12周。成人剂量为 250 mg/d（常规剂量的 1/2）；儿童慎用，剂量为 4 mg/ （kg·d）。该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比较明显的患者，例如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多，可以先使用常规剂量（500 mg/d）治疗 1周，待病情缓解后再改为小剂量（250 mg/d）长期用药，疗程3~6个月。大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。临床研究表明，大环内酯类药物治疗CRS的有效率为62.0%~92.1%，配合手术比单独用药效果好，对于CRSsNP的长期疗效优于 CRSwNP，对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。

       大环内酯类药物的不良反应以胃肠道症状为主，多为恶心、厌食、腹泻、消化不良，发生率为 1%~3%，可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。

三、抗菌药物

       CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考《国家抗微生物治疗指南（第 2版）》推荐的急性鼻窦炎治疗方案。

     CRS的发病与微生物感染有一定关系，但细菌不是 CRS发病的唯一和关键因素，因此治疗以抗炎为主，抗感染治疗应严格掌握适应证。从 CRS患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌，且有生物膜形成，菌株耐药现象严重，还可伴有厌氧菌感染。

     针对 CRS急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程 7～10 d；备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。系统评价Meta分析显示，可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。

       抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等，在治疗过程中应引起注意。

四、抗组胺药和抗白三烯药

      对于伴有 AR的 CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2 周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的 CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于4周。

     变态反应在 CRS的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。临床上将第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂作为 AR的一线治疗药物。Meta 分析初步显示，与安慰剂相比，白三烯受体拮抗剂可明显改善 CRSwNP患者的症状，包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少；白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成部分，有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应，手术前后使用可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定价值。

五、黏液溶解促排剂

      在 CRS的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。应用于 CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂，国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。这类药物总体安全性和耐受性良好，不良反应轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应。

六、减充血剂

      持续性严重鼻塞和 CRS急性发作时，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程<7 d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。减充血剂长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻临床不推荐全身应用减充血剂。

七、中药

       CRS属于中医学“鼻渊”的范畴，关于本病的最早记载见于《黄帝内经》之《素问·气厥证》：“鼻渊者，浊涕下不止也”。中药种类甚多，每一药物都有一定适用范围，在治疗 CRS 时应遵循辨证论治的原则。

八、鼻腔冲洗

       鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童 CRS 均有效，还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及 妊娠期 CRS 的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用，疗程不少于4周。

      鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。鼻腔冲洗方法主要有盥洗法（高容量低压力）和喷雾法（低容量高压力），前者可能更容易使盐水通过窦口进入上颌窦和额隐窝，但究竟哪一种冲洗方法的疗效更确切证据尚不充分。总体而言，采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状，两者之间并无显著差异。