睡眠障碍很常见，尤其在慢性眩晕荷尔蒙那个患友中更为常见，下文节选自中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组2012年发表在《中华神经科杂志》上的《中国成人失眠诊断与治疗指南》，以飨读者。
一、定义
失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
失眠表现为人睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。
二、病程
失眠根据病程分为：急性失眠(病程<1个月)；亚急性失眠(病程≥1个月，<6个月)和慢性失眠(病程t>6个月)。
失眠按病因划分为原发性和继发性两类。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠(eomorbid insomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。
三、失眠的临床评估和诊断
1．病史采集：临床医师需仔细询问病史。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。
2．量表测评：包括自评与他评失眠相关测评量表：(1)ESS；(2)失眠严重程度指数(ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)状态特质焦虑问卷(STAI)；(6)疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale)；(7)生活质量问卷(SF-36)；(8)睡眠信念和态度问卷(Dysfuncfional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。
3．客观评估：与健康人相比，失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变,对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差。必要时需采取客观评估手段进行甄别。如整夜多导睡眠图(PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)用于发作性睡病和El问睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断。
(二)诊断
失眠的诊断必须符合以下条件：
1．存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感(non—restorative sleep)。
2．在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。
3．患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：(1)疲劳或全身不适；(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退；(3)学习、工作和(或)社交能力下降；(4)情绪波动或易激惹；(5)日间思睡；(6)兴趣、精力减退；(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加；(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；(9)对睡眠过度关注。
四、失眠的治疗
(一)总体目标
尽可能明确病因，达到以下目的：(I)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间；(2)恢复社会功能，提高患者的生活质量；(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；(4)避免药物干预带来的负面效应。
(二)干预方式
失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗。目前以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等，均缺乏令人信服的大样本对照研究。
(三)失眠的药物治疗
目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮革类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists，BZRAs)、褪黑素受体激动刺和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用于治疗失眠。
1．BZRAs：分为传统的苯二氮革类药物(BZDs)和新型非苯二氮革类药物(non—BZDs)。BzD8于20世纪60年代开始使用，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。20世纪80年代开始，以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。
BZDs：种类较多，如艾司唑仑(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸两泮(qllllzepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓(ehlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、劳拉两泮(10razepam)、咪哒唑仑(midazolam)，前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。需要注意，在国内三唑仑属一类精神药品管理，不推荐用于失眠的治疗。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中一短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。(2)non—BZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)，具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。部分BZRAs药物安全性评估见表1。
2．褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论。故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠
3．抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(1)三环类抗抑郁药物：如阿米替林等，但不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3—6 mg／d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。具有临床耐受性良好。无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。一般建议SSRIs在白天服用。(3)5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。(4)其他抗抑郁药物：小剂量米氮平(15—30 mg／d)能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮(25一100 mg／d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕罗西汀等)联用可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证参见表2。
4．药物治疗的具体建议：药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。
(1)给药方式：BZRAs一般在夜间睡前给药，每晚服用1次，称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者，从安全角度和服药的依从性方面考虑，提倡non-BZDs药物间歇治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。推荐间歇给药的频率为每周3—5次。基于唑吡坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求“按需”服用 (Ⅱ级推荐)。“按需”的具体决策可参考如下标准：①预期入睡困难时：于上床睡眠前5～10 min服用；②根据夜间睡眠的需求：于上床后30 min仍不能入睡时服用；③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5 h，可以服用(仅适合使用短半衰期药物)；④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时)，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待迸一步研究。
(2)疗程：失眠的药物治疗时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗，超过4周的药物干预需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。
(3)终止治疗：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑停用镇静催眠药物。推荐的停药原则：①避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(Ⅱ级推荐)；②停药应逐步减停，有时需要数周至数月，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)；③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药。
(4)推荐的失眠药物治疗策略(⑤一⑧可视为序贯方案)：①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病；②药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯；③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；④如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐)；⑤原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐旺克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐)；⑥如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短，中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)；⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐)；⑨老年患者推荐应用non-BZRDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗；⑩对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式(见下文)，同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)。
5．特殊类型失眠患者的药物治疗：(1)老年患者：老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂 (Ⅱ级推荐)。 (2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用 (IV级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂药物需谨慎。(3)围绝经期和绝经期患者：应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。(4)伴有呼吸系统疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，存慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。non—BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不亟反应的报道。 (5)共病精神障碍患者：精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。
(四)失眠的心理行为治疗
心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统。发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标。常常需要专业医师的参与。
1．睡眠卫生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，睡眠卫生教育的内容包括：(1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)；(2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；(3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；(4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；(5)睡前至少1 h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目；(6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜；(7)保持规律的作息时间。
2．松弛疗法：应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。
3．刺激控制疗法：刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能。使患者易于入睡。重建睡眠．觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐)：(1)减少卧床时问以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在1周的睡眠效率超过85％的情况下才可增加15～20 min的卧床时间；(2)当睡眠效率低于80％时则减少15～20min的卧床时间，睡眠效率在80％～85％之间则保持卧床时间不变；3)不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；(4)不管前晚睡眠时问有多长，保持规律的起床时间；(5)日间避免小睡。
4．睡眠限制疗法：很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。
5．CBT-I：认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBT-I。CBT-I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。
(五)失眠的综合干预
药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效，在随访观察中其疗效可以长期保持。CBT-1联合应用non-BZDs可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐)：首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non-BZDs改为间断用药，治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。
(六)传统中医学治疗
失眠在中医学称之为“不寐”。 常用的药物有酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、栀子、半夏、百合、龙眼肉等等。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。
