大家好，我是齐医生，“出血型烟雾病，做了手术怎么还会再出血呢？”有一些病友通过各种渠道向我咨询这个问题，最近在群里面讨论的也蛮多。是啊，“早知道这样，不如不做手术了！”那么，我今天花一点时间，帮大家分析一下出血的原因以及相应的对策，分成四个部分，第一，烟雾病为什么会反复的出血？第二，做了手术为什么还会出血?第三，相关的手术有哪些？第四，对烟雾病病友的一些建议和忠告。







第一，  烟雾病为什么会反复的出血？



大家知道，烟雾病的颈内动脉非常缓慢、一点一点地狭窄，直到闭塞。脑组织始终处于或轻或重脑供血不足的状态，这种脑供血不足诱使身体通过其他非常纤细的小动脉向缺血区域供血。这就是烟雾血管，烟雾病的特征性改变。医学上把这个叫做代偿机制。这些细小的动脉本来是供应脑深部结构的，非常纤细，血管壁菲薄，而且很多条。它们的工作量增大以后，会发生两种变化，一个是管腔增粗，方便供血吗，另一个是血管壁保护性的增厚----血流量大，对管壁的冲击力增大，增厚是为了防止破裂。可是随着日久天长，血流增加超出了自身的修复能力，这些小血管就会在局部形成彭隆，动脉瘤样结构。打个比方，就如同老式自行车内胎鼓包一样。这些动脉瘤样结构，就是烟雾病出血的元凶。



这些动脉瘤样结构往往非常小，小的零点几个毫米，大的也就2、3mm，我们称为粟粒样动脉瘤或者是微小动脉瘤。它们是血管上的薄弱点，血流冲击，很容易破裂。非常小的动脉瘤，破裂的时候，连同它的小动脉一起损毁掉了（动脉瘤一破就会长血栓，很小的动脉瘤血栓就把它堵死了），血流不再从这里经过，以后这个点就不会再出血。-----至于会不会再形成新的动脉瘤，这种趋势肯定是有的，这样的情况，再次出血往往间隔时间也会长一点，出血也不一定集中在同一个部位。另外一些稍微大一点的动脉瘤，破裂后并没有完全损毁，血流仍然还从这里经过，就有可能短期内复发出血。有的患者，间隔一个月不到，一次、两次、甚至三次的出血，都是在同一个部位，多数就是这样的情况。



这两种就是烟雾病为什么会反复出血的主要机制。





第二，做了手术为什么还会出血?



这些小动脉瘤有一个特点，它们一旦形成，几乎很难通过减少血管内的血流让这些动脉瘤逐渐癟馅、消失（涉及到一些流体力学的知识）。很难，除非是这条血管完全没有血流。于是，问题就来了。我们知道，烟雾病的血管搭桥手术（无论是直接搭桥还是复合搭桥）其目的都是通过增加颅内供血，来减少烟雾血管的血流。从而防止出血。打个比方，围魏救赵！



如同上面所说，围魏救赵，减少新的小动脉瘤样结构的形成，对于第一种出血，是有预防作用的。当然，这也有一个前提，就是手术到底能够给颅内供多少血，（这取决于很多因素，成功的手术是前提，还有个体差异，有些人就是不容易长血管，医生也很头疼），如果补充的供血还是不够，就仍然可能形成新的动脉瘤，再次出血。另外，对于第二种情况，就是动脉瘤仍然残留的情况，围魏救赵的作用可能就微乎其微。



这两点就是为什么做了手术，仍然还会再次出血的主要原因。对于第二种情况，一定要先把这些小动脉瘤找出来，提前消灭掉。



第三， 涉及到哪些手术？



对于出血型烟雾病，医生的第一个建议不应该是血管搭桥手术。而是仔细去甄别是否还有动脉瘤的存在，尤其是曾经破裂过的动脉瘤。最有效的方法，就是DSA血管造影。当然，CTA、MRA也有帮助。这些动脉瘤非常小，烟雾血管又乱糟糟混成一团，很难找，需要耐心反复寻找。有时候我会建议患者进行第二次的血管造影，就是这个原因。



如果发现这样的动脉瘤，目前，主流的方法，通过微创介入的方法，把动脉瘤消灭掉，用栓塞剂将其堵塞掉。一般来说，都可以安全的做到。也有一些很深、很难到达的动脉瘤，可能需要靠开颅切除，万般无奈的情况，只能选择围魏救赵，就要尽早的手术。



如果血管造影没有发现动脉瘤，很可能是它破裂的时候自毁了，为防止其他烟雾血管新的动脉瘤形成，就建议采取围魏救赵的方法，实施血管搭桥手术。当然，也可能是动脉瘤太细血管造影也发现不了，那就悲催了，有些病友，刚刚做完手术就出血了，估计多数是这个原因。



至于什么时候做手术，如果是发现动脉瘤，尽早做，几乎是一旦发现，立刻做（这种手术创伤很小）。如果是搭桥手术，可以根据情况，身体状态恢复一段时间，一两个月、两三个月。



第四，     

给烟雾病病友的一些建议和忠告。



   是针对所有烟雾病病友的，不局限于出血型烟雾病。烟雾病并不仅仅需要一个搭桥手术，它需要对身体全面的维护，通过系统的管理，绝大多数的病友都能有一个很好的生活质量。



首先，良好的生活习惯非常重要（这很难，我自己也做不到，但确实很重要----坚持！），包括饮食、起居、运动、工作压力、血压的控制、培养良好心态等等。我们知道，酗酒、吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压这些都能缓慢损伤血管，在加上烟雾病，说不定哪一个就成为压到骆驼的最后一根稻草。



其次，烟雾病早期发现，即便是轻症甚至没有明显症状，一旦确诊，都建议早期的血管搭桥手术，（除非是颅外已经很好的血管代偿，就是那个Suzuki6级，很少见）。原因是，烟雾病都是在逐渐进展的，尽管很缓慢很缓慢。一旦出现症状，说明脑血管情况已经很糟糕了。那个时候再手术，围魏救赵的效果就差很多。



还有，就是术后复查的问题，防止新的动脉瘤形成，DSA是有必要的。多久复查呢，因情况而定吧。术后头半年，复查血管造影是有必要的。



即便发生了术后再出血，还是有一些处理方法，不要过早的放弃。

就写到这里，如果有什么疑问，可以给我留言。祝身体健康！

                                             

齐辉   2020/3/11