软组织肿瘤的外科治疗知识

软组织肿瘤在临床已是常见病例，但其外科治疗有很多不规范的地方，直接影响该类疾病的治疗效果和预后，为了提高大家对此类肿瘤的认识，特写此文。

定义：软组织包括骨骼肌，脂肪，纤维组织及其供应血管，也包括外周神经组织。来源于肌肉等软组织的肿瘤称为软组织肿瘤。胚胎学上，软组织主要源于中胚层。通常分为良性和恶性两大类。

分类：A按组织来源分

1.纤维母细胞瘤/肌纤维母细胞肿瘤。如结节性筋膜炎或炎症性肌纤维母细胞肿瘤。

      2．脂肪肿瘤。如脂肪瘤或脂肪肉瘤。

      3.平滑肌肿瘤及相关疾病

      4.胃肠道外间质肿瘤

      5．骨骼肌肿瘤。如平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。

      6．血管和淋巴管肿瘤。如海绵状血管瘤或血管内皮瘤。

      7.血管周围细胞肿瘤。如血管球瘤。

      8.滑膜肿瘤

      9.间皮肿瘤

      10.外周神经鞘瘤及相关疾病。如神经鞘膜瘤。

      11.原始神经外胚层肿瘤。如节细胞神经瘤或神经母细胞瘤。

      12.副神经节瘤

      13.骨外骨及软组织肿瘤

      14.其它肿瘤

B.按良恶性分：良性，交界性，恶性

临床表现：多表现为四肢体表肿物，多无疼痛。

辅助检查：B超作为基本筛查手段，MR为较好影像学检查

治疗：1.外科治疗。手术切除为此类疾病主要治疗手段。

      2.化疗。

      3.放疗

      4.免疫及生物治疗

      5.基因治疗

   外科治疗适用所有类型软组织肿瘤。后4者主要针对恶性肿瘤患者，但疗效不确切，手术为最佳治疗手段。下面介绍外科治疗的一些知识：

1.               手术边界：当描述肿瘤外科的手术治疗时，必须明确手术边界，在骨肿瘤学中，手术边界用四种术语描述：囊内，边缘，广泛及根治。针对软组织肿瘤的保肢或截肢术都与这四种边界的任何一种有关，必须明确确定。

2.               囊内边界：指外科切除平面在肿瘤内，适用于可能损伤重要结构的良性肿瘤。

3.               边缘切除：软组织肿瘤生长时会压迫周围组织并逐渐被包裹起来，周围的反应组织被成为假包膜，当手术切除的最内侧平面超过了假包膜，边缘切除的范围就达到了。边缘切除用于治疗多数良性肿瘤及一些低度恶性肿瘤。

4.               广泛切除：切除平面完全在正常组织内，就是所谓广泛切除。多数高度恶性肿瘤的手术目的就是广泛切除。

5.               根治性切除：当包括肿瘤的全部间室均整块切除时，就达到了根治性手术的范围。根治性手术是多数恶性肿瘤的治疗选择，但随着影像学发展，特别是MR(核磁共振成像)的发展，现在较少行根治性手术，因为行广泛切除能达到同样的肿瘤学结果。

6.               切除后重建：切除肿瘤特别是边缘或广泛切除后，常遗留较大创面或功能影响，需行重建手术最大限度改善肢体外形和功能。

现在软组织肿瘤的治疗误区：

1.       手术治疗为标准治疗，很多患者会对医生说，医生你摸一下看是不是良性的，或者说医生你看做个B超或MR看是不是良性的，其实软组织包块无论是医生体检或影像学检查均不能完全确诊，手术切除病理切片检查为诊断金标准。但一些常见体表肿瘤如脂肪瘤，有经验的医生多能体检后基本确定，但注意用词，只是基本确定。

2.       作为手术医生一定要做好术前设计，确定外科切除边界。我们强调针对软组织肿瘤需做好术前设计，如果是体表良性肿瘤，囊内切除可以达到治疗目的。但针对深部软组织来源肿瘤，必须重视。术前需行B超检查明确肿瘤与周围组织的关系，最好行MR检查，因为MR可将肿瘤及肢体软组织以照片的形式从三维角度帮助主刀医生设计最佳切除范围和边界。

3.       术后必须病理检查，有的患者或医生因嫌麻烦或怕花钱而放弃病理检查。孰不知病理检查可防止遗漏恶性肿瘤。恶性肿瘤确诊后即使第一次手术未达根治切除边界，在病理确诊后尽快再次根治性手术后基本能达到同样的肿瘤学结果。

     笔者近年来见过很多软组织肿瘤患者因治疗不规范而延误病情，有肿瘤切除未行病理检查后很快复发再做病理发现为恶性肿瘤但已转移而无法行根治性切除的，有深部软组织肿瘤直接于小门诊部行囊内分块切除术后病理证实恶性肿瘤，因手术切除范围不当致肿瘤播散或很快复发的。也有切除彻底但未行有效功能重建而致外观功能不良的。有感而发，特写此文，希望对公众有所帮助。