阴茎弯曲(Lateral curvature of the penis)

（一） 概述

阴茎弯曲(penile curvature of the penis，PC)可分为先天性阴茎弯曲和继发性阴茎弯曲。先天性阴茎弯曲非常罕见，其发病率约为37／100000，通常都伴有尿道下裂，无尿道下裂的先天性阴茎弯曲，称先天性单纯阴茎弯曲，或称为原发性阴茎弯曲，约占先天性阴茎弯曲患者的4％ 一1 0％ 。继发性阴茎弯曲是由阴茎硬结症(peyronie’S disease，PD)、创伤、感染，以及皮肤硬化症等疾病引起，其中以由阴茎硬结症引起者较为多见。

1．病因

阴茎弯曲的病因至今尚不清楚，多数学者认为是在胚胎期因雄激素缺乏或不敏感而导致阴茎和尿道发育停顿或发育不良所致。可能与下列因素有关。

（1）尿道发育不良，尿道海绵体缺乏：尿道海绵体在胚胎第10周左右，由左右尿生殖褶自生殖结节形成的阴茎根部向头端逐渐融合而成。来源于外胚层的阴茎头部尿道和来源于尿生殖窦初阴体部的尿道应在冠状沟处结合时，则不会出现弯曲。若在冠状沟近侧段结合时，由于外胚层所形成的尿道缺乏尿道海绵体，而由一种原始纤维替代产生牵拉从而使阴茎弯曲。

（2）阴茎筋膜发育异常：尿道粘膜、尿道海绵体发育正常，但是Buck's筋膜和皮下肉膜发育异常，牵扯阴茎引起阴茎弯曲。

（3） 阴茎白膜发育异常：阴茎腹侧与背侧白膜发育不对称，背侧白膜过多而腹侧自膜相对较短致使阴茎弯曲。继发性阴茎弯曲，由于阴茎硬结症及反复创伤、感染导致白膜局部炎症，纤维化，斑块形成引起阴茎弯曲。而由皮肤硬化症引起的阴茎弯曲，可能由于机体免疫反应的异常而引起阴茎白膜广泛纤维化，致使阴茎弯曲。

（4） 阴茎皮肤发育异常：阴茎体部与皮肤粘连引起阴茎弯曲。

2．病理及分型

通常依据Devine分型将不伴尿道下裂的阴茎弯曲分为三型：I型：尿道海绵体发育不良型，尿道仅由一层薄的粘膜管组成，直接位于皮下，而无尿道海绵体及其周围筋膜，阴茎被尿道下及两旁的纤维组织牵拉，向腹侧弯曲，病损最严重。Ⅱ型：筋膜先天发育不良型，尿道海绵体发育正常，但Buck's筋膜及Dartos筋膜发育不良牵拉阴茎引起腹侧弯曲。Ⅲ型：阴茎白膜发育不对称型，尿道海绵体及Buck's筋膜发育正常，阴茎弯曲由发育不良的Dartos筋膜牵拉引起。

Donnahoo等 在Devine分型的基础上，将阴茎弯曲分为4型： I型(皮肤挛缩型)，II型(筋膜先天发育不良型)，III型(阴茎海绵体发育不对称型)，Ⅳ型(先天性短尿道型)。

3. 临床表现

I型(皮肤挛缩型)：主要表现为单纯的阴茎弯曲，无尿道缺损，尿道开口正常。

II型(筋膜先天发育不良型)，主要表现为：尿道外口开口于阴茎龟头正常位置；阴茎弯曲；可有中线偏离但无头巾状覆盖。

III型(阴茎海绵体发育不对称型)，主要临床表现为： 尿道外口开口于阴茎龟头腹面，接近于正常位置；远端尿道不同程度呈膜状，紧贴附于阴茎腹面；阴茎包皮呈头巾状覆盖于阴茎背面；腹面包皮缺如。

4．诊断

无尿道下裂的阴茎弯曲经体格检查可明确诊断。但同时应注意与阴茎头型及冠状沟型尿道下裂相鉴别。

根据阴茎头与阴茎体纵轴的夹角将无尿道下裂的阴茎弯曲分为三度：夹角小于15o时为轻度弯曲，大于35 o时为重度弯曲度，介于二者之间为中度弯曲。中度和重度阴茎弯曲在成年后会有性交困难。

5.治疗

中、重度阴茎下弯病人，由于成年后可发生性交困难，故应尽早施行下弯矫正术。

先天性单纯的阴茎弯曲手术应遵循三点基本原则：1） 切除尿道海绵体和阴茎海绵体之间的纤维条索，使尿道松解、延长；2） 适当缩短阴茎海绵体背侧的长度；3）尿道延长或尿道成形。

(1) 尿道海绵体发育不良型 手术要点：矫正阴茎下弯，选用不同皮瓣修复尿道，如包皮瓣、阴囊皮瓣等。

(2) 阴茎筋膜发育不良型 大部分病人应用阴茎皮肤脱套尿道松解方法可矫正阴茎弯曲，只有少数病人需做尿道成形术。手术要点：术前留置导尿管避免损伤尿道，于冠状沟下方环形切开包皮，在浅筋膜下阴茎筋膜之间，将包皮分离至阴茎根部，腹侧包皮应在Buck's筋膜与尿道海绵体之间剥离。若阴茎仍不能完全伸直，则应游离尿道，切除尿道与阴茎海绵体之间的纤维组织，同时切除阴茎两侧的纤维带。必要时应考虑切断尿道，矫正阴茎弯曲后，再行尿道成形术。

(3) 阴茎白膜发育不对称型 手术要点：是缩紧阴茎背侧白膜或扩大腹侧白膜矫正阴茎弯曲。手术方法有：Nebit法；Yachia法；Daskalopoulos法；单纯缝合阴茎白膜折叠法；阴茎腹侧白膜移植物植入法等。

6. 手术方法

（1）术前准备：术前行会阴部备皮，人工勃起阴茎，观察阴茎弯曲的程度及方向，术前谈话告知患者及家属术后阴茎海绵体长度可能缩短，阴茎头的敏感程度可能下降。

（2） 麻醉：根据患者的年龄来选择麻醉方式，通常采用硬膜外麻醉或者全身麻醉。

（3） 体位：仰卧位。

（4） 各种手术方式及步骤

1） Nesbit法

① 插入导尿管，于阴茎冠状沟下方0.5～1.0cm处作包皮环形切口，切开包皮至Colles筋膜，分离Colles筋膜，将包皮脱套褪至阴茎根部。

② 于阴茎根部系一根橡皮带阻断阴茎海绵体静脉回流，然后用针头穿刺阴茎海绵体注入生理盐水，形成人工勃起状态。

③ 测量并计算阴茎背侧及腹侧的长度及两者之差，用以判断阴茎背侧需缩短的长度。与阴茎背侧纵行切开Buck氏筋膜并向两侧分离，暴露出阴茎海绵体白膜及阴茎背深动脉静脉及神经，以阴茎弯曲弧度顶点为中点，分别设计数个小的梭形阴茎海绵体背侧白膜开窗切口，每个白膜窗口大小约为0.5×1.0cm，其数量和间隔的距离根据阴茎海绵体的长度和弯曲的程度决定（图8－11－1）。

④ 切除设计的白膜窗口，间断缝合创口（图8－11－2），可采用抗张强度大，吸收时间长的可吸收缝线，如3－0薇乔（吸收时间60～90天）。再次向阴茎海绵体内注入生理盐水使阴茎完全勃起，判断阴茎弯曲是否完全矫正，如果仍有部分弯曲，可根据弯曲的程度再次开窗。

⑤ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。

2）Yachia法

① 阴茎包皮切口，切开Colles筋膜，Buck氏筋膜，建立人工勃起，测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。

② 以阴茎弯曲弧度顶点为中点，于阴茎海绵体背侧白膜分别设计数个小的间断纵行切口，每个切口长度约0.6～1.0cm，每侧阴茎海绵体切口的数量和间隔的距离根据阴茎海绵体的长度和弯曲的程度决定。切开白膜全层后，将纵行切口横向缝合以缩短阴茎海绵体背侧长度，矫正阴茎弯曲（图8－11－3）。

③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。

3）Daskalopoulos法

① 阴茎包皮切口，切开Colles筋膜，Buck氏筋膜，建立人工勃起，测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。

② 在阴茎背侧白膜最突出处(10点和2点)分别作二个长约O．8cm，相距O．5cm的平行的横行切口，将切口间的白膜折叠后，外侧缘对合缝合，矫正阴茎弯曲（图8－11－4）。

③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。

4） 单纯缝合阴茎白膜折叠法

① 阴茎包皮切口，切开Colles筋膜，Buck氏筋膜，建立人工勃起，测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。

② 在阴茎背侧白膜最突出处(10点和2点)直接将阴茎背侧白膜折叠后，外侧缘对合作褥氏缝合，矫正阴茎弯曲（图8－11－4）。

③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。

5） 阴茎腹侧白膜移植物植入法等。

① 阴茎包皮切口，切开Colles筋膜，Buck氏筋膜，建立人工勃起，测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。

② 在阴茎背侧白膜最突出处适当切除约3.0×2.0cm条状白膜，注意保留阴茎海绵体， 采用3-0薇荞线横行缝合切口。于阴茎腹侧侧做”S” 形切口， 横行切开阴茎白膜，切口约2cm。适当游离海绵体组织， 矫正阴茎弯曲后，将切下的白膜修剪后缝补于创口处，检查有无明显出血。

③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎(图8－11－5)。

阴茎白膜补片可以采用阴茎海绵体自体白膜、口腔黏膜、睾丸鞘膜、牛心包膜、小肠粘膜下层和人工合成材料等材料。而理想白膜补片应具有：(1)取材简便，对机体损伤性小；(2)有良好血供及再生能力；(3)与白膜组织相容性好，无免疫排斥反应；(4)顺应性及组织弹性好；(5)易于缝合，价格低廉等特点。

（5）术后处理

1） 术后阴茎向上固定；

2） 术后注意观察阴茎，包皮切口的渗血、水肿情况，观察阴茎的血运；

3） 抑制阴茎勃起，可于术前二日开始口服或肌注己烯雌酚4mg，1次/日，或氯丙嗪12.5mg，1次/日，异丙嗪25mg，1次/日。

4） 术后一周左右拔除导尿管。

5） 术后10～12天拆线。

6） 术后6周内禁止性生活。

（6）并发症

① 阴茎弯曲矫正不满意 主要由于导致弯曲的因素未完全去除．忽视了阴茎海绵体背侧和腹侧长度发育不平衡的因素存在。阴茎伸直后腹侧皮肤相对过短产生牵拉以及术后感染、瘢痕挛缩等因素导致矫正效果不满意，这些只要采用术中建立人工勃起、白膜折叠，将多余的背侧皮肤转移覆盖于腹侧等措施，一般可获满意效果。

② 尿漏 多为术中尿道损伤所致，尤其是尿道海绵体发育不良型患者．前尿道仅为一菲薄的粘膜管，极易被损伤，术中应先插入尿管作标志．游离尿道时必须非常仔细，从其侧面开始小心解剖，提拉尿道要使用宽胶片，切勿用丝线提拉或钳夹，局部出血点勿用电灼止血万。如发现尿道有撕裂，可用5-0丝线缝补。如尿道无损伤，可留置导尿管，尿道损伤患者，须行膀胱造瘘。

③ 尿道口狭窄。可能与选择偏大的导尿管及术后加压包扎不当引起局部尿道粘膜坏死、感染有关，如尿管大小合适．注意包扎切勿过紧，可避免其发生。