曾惠琼撰写
昨天晚上，一位湿友火急火燎的电话我，说不小心踩到猫，被咬伤，而三周前，他因为强直性脊柱炎注射过一次抗肿瘤坏死因子（强克）。
对于狂犬疫苗在风湿病患者应用免疫抑制剂的指南，目前国内外尚未形成共识。但是，使用免疫抑制剂（包括抗疟药在内），根据剂量和服用的时间长短，患者对疫苗的反应可能会减少。
首先，来科普一下狂犬病和疫苗。狂犬病是一种致命疾病，必须在狂犬病毒暴露后采取适当预防措施以预防死亡。正规医院保存完好的合格狂犬疫苗注射是安全的，此为冻干粉针剂，是我国自2004年开始研制，于2014年，我国首家拥有自主知识产权的冻干人用狂犬病疫苗上市。
我国现在使用的 VERO 细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗；均为灭活疫苗。除狂犬病疫苗以外，有严重动物咬伤的患者，还需要尽早注射狂犬病抗血清和狂犬病免疫球蛋白（HRIG），这两种药物均属于被动免疫制剂，用于中和狂犬病毒，以获得快速的保护作用。
风湿病患者，不少使用免疫抑制剂治疗，还有作用靶向更为直接的生物制剂效应更强。那么遇到这个情况，该怎么办？怎么办？
2018年一篇关于在免疫和疫苗相关的实施研究咨询委员会（IVIR-AC）结论和建议摘要中提及狂犬病暴露后预防中遵守人狂犬病免疫球蛋白患者选择，剂量，时间和解剖部位的指南建议对狂犬疫苗的使用做了概述。
对于大多数患有风湿病的患者来说，接种疫苗是安全的，但少数患者会 出现原有疾病病情加重。虽然风湿病患者在接种疫苗后也可以产生免疫应答，但总体应答水平低于健康人。但不管怎样，接种疫苗仍能对风湿病患者起到一定的保护作用。因此，目前国际上的共识是对有发生相关感染危险的风湿病患者，提倡使用接种疫苗这种最经济有效的方式来预防感染，降低风湿病患者的感染相关死亡。但临床医生应该切记的是，对于疾病处于活动期和正在使用免疫抑制药物(包括生物制剂和每日剂量大于20mg强的松相当剂量的皮质激素)治疗的患者，禁忌接种活疫苗，仅在停用所有免疫抑制药物3个月后才考虑接种活疫苗。鉴于风湿病患者对疫苗的免疫 应降低的特点，英国风湿病学会推荐在风湿病患者接种非活疫苗后，监测相应的保护性抗体滴度， 如果抗体滴度低于保护水平，则应该在3个月后重复接种。
而狂犬疫苗在我国属于灭活解毒疫苗，在近年的指南中，也有提及使用建议，谨慎使用。在生物制剂使用前是推荐使用的，在生物制剂治疗过程中，不同国家建议两者间隔时间不同。建议疫苗使用后相关疾控部门做反应检测。出自2014年文献。
生物制剂中要注意B细胞抑制剂——利妥昔单抗（美罗华）等，因为它将影响疫苗产生抗体水平，从而使疫苗接种效果减弱甚至无效。如果必须使用，建议在该类药物停用6个月后接种，且，接种1个月以上才重新使用该生物制剂。
顺便把其他疫苗使用指南（2011年欧洲风湿病联盟）列出如下，指南指出：
1、应在风湿患者就诊时评估患者的疫苗接种状态（推荐强度D）；
2、风湿患者接种疫苗的最佳时机为病情稳定期（推荐强度D）；
3、接受免疫抑制治疗的风湿患者应尽量避免用减毒活疫苗（推荐强度D）；
4、风湿患者可在使用病情缓解抗风湿药和抗TNF制剂期间接种疫苗，而使用利妥昔单抗的患者最佳疫苗接种时机为开始治疗前（推荐强度B）；
5、强烈推荐风湿患者接种灭活流感疫苗（推荐强度B~C）；
6、强烈推荐风湿患者接种23价的肺炎球菌多糖疫苗（推荐强度B~C）；
7、风湿患者的破伤风类毒素接种与一般人群相似。过去24周内使用利妥昔单抗的受伤者，为防止伤口加重和（或）污染，应使用破伤风免疫球蛋白被动免疫（推荐强度B~D）；
8、风湿患者可接种带状疱疹疫苗（?推荐强度C~D）；
9、部分风湿患者应接种HPV人乳头状瘤病毒疫苗（推荐强度C~D）；
10、脾功能不全或脾切除的风湿患者，推荐接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌B和脑膜炎球菌C疫苗（推荐强度D）；
11、有病毒性肝炎感染风险的风湿患者推荐注射甲型和（或）乙型肝炎疫苗（推荐强度D）；
12、除用免疫抑制剂治疗者应避免应用减毒活疫苗外，准备旅行的风湿患者，建议根据一般原则接种疫苗（推荐强度D）；
13、风湿患者，不建议接种卡介苗（推荐强度D）。
对于狂犬疫苗在我国风湿病患者的使用，我个人谨慎建议，使用过程中，与接诊注射医师沟通，及时了解疫苗成分、用法。皮内注射疫苗所获的抗体滴度较低，故建议肌内注射，同时使用免疫抑制剂甚至生物制剂者应与风湿科医生沟通，适当推迟生物制剂使用。（部分图片来源网络。）
