内科治疗原则
根据综合诊治的原则，应进行多学科讨论评估，包括患者体能状况、肿瘤分期及可获得的分子标记物检查结果，制定内科治疗计划。
术后辅助化疗
与单纯手术相比，术后辅助化疗有明确的疗效，建议术后实施辅助化疗[14]。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类(包括S-1及5-FU/LV)或吉西他滨单药治疗；体能状态良好患者，可考虑联合化疗。
推荐：
（1）首选临床试验；
（2）替吉奥胶囊（S-1）单药，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/日，BID，每6周重复，给药至6个月[15]（Grade A）；
（3）吉西他滨单药，每周期的第1，第8日，第15日，静脉输注1000mg/m2，每4周重复，给药至6个月[16,17]（Grade A）；
（4）5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日静脉输注亚叶酸 20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每4周重复，给药至6个月[14]（Grade A）；
（5）部分体力状态较好的患者，可采用联合化疗方案（Grade C）。
证据：
（1） ESPAC-1（Ⅲ期临床试验）[14]：289例胰腺癌切除病例，随机分为化疗组(5-FU/LV)、5-FU合并放疗组、化放疗+化疗组、单纯手术组，比较了含化放疗(2组)与不含化放疗(2组)、含化疗(2组)与不含化疗(2组)。结果显示，化放疗组的生存要劣于不接受化放疗组(P=0.05)，而基于5-FU的辅助化疗能够显著改善总生存(P=0.009)。
（2） JASPAC-01（Ⅲ期临床试验）[15]：385例接受R0或R1切除患者，随机分为S-1组或吉西他滨辅助化疗组，结果显示，S-1显著降低死亡风险(HR=0.56)，与吉西他滨相比S-1显著改善了总生存(P＜0.0001)与无复发生存期(P＜0.0001)。S-1组、吉西他滨组2年生存率分别为70%、53%；两组的无复发生存期分别为23.2个月、11.2个月。
（3） CONKO-001（Ⅲ期临床试验）[16]：354例胰腺癌切除患者，随机分为吉西他滨组或单纯手术组。结果显示，吉西他滨辅助化疗改善了无病生存期，长期随访结果显示吉西他滨组患者的总生存期有显著优势。
（4） ESPAC-3（Ⅲ期临床试验）[17]：1088例患者，随机分为5-FU/LV和吉西他滨组。结果显示，吉西他滨组与5-FU/LV组的生存期没有统计学差异，但吉西他滨组的严重不良事件发生率显著降低。
新辅助治疗
对于可切除的胰腺癌患者，如体能状况良好，采用联合化疗方案或单药治疗，降期后行手术切除。通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案。
推荐：体能状况较好的患者，可采用联合化疗方案(Grade C)。
不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗
对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于延长生存期，提高生活质量。
对体能状况良好者，一线治疗推荐化疗方案：
（1） 首选临床试验；
（2） 吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇[18]，每周期的第1,8和15日，给予白蛋白结合型紫杉 125mg/m2,吉西他滨1000 mg/m2 ，每4周重复一次；(Grade A)
（3） FOLFIRINOX方案及其改良方案[19]，每周期第1日，静脉注射奥沙利铂85 mg/m2，伊立替康180 mg/m2，亚叶酸400 mg/m2，第1日5-FU 400 mg/m2，之后46小时持续静脉输注5-FU 2,400 mg/m2，每2周重复 (Grade A)；
（4） 吉西他滨+厄洛替尼 [20]，第1，8，15，22，29，36和43日静脉给予吉西他滨1,000 mg/m2，休息1周，为第1周期，第2周期开始，第1，8，和15日给药，每4周重复，厄洛替尼每日口服100或150 mg/d(Grade A)；
（5） 吉西他滨[21]，吉西他滨1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息1周，每4周重复(Grade A)；
（6） 替吉奥胶囊(S-1)[22]，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/d，BID，每6周重复(Grade A)；
（7） 吉西他滨+S-1[22,23]，每周期第1日和8日，静脉注射1000mg/m2吉西他滨，第1日至14日，口服S-1 60-100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)；
（8） 其他方案：吉西他滨+卡培他滨[27](Grade B)；吉西他滨+顺铂(特别是对于可能为遗传性肿瘤的患者)[28](Grade B)；固定剂量率吉西他滨、多西他赛、卡培他滨(GTX方案)[29]；氟尿嘧啶+奥沙利铂(例如：5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx)[30]；
对体能状况较差者，一线治疗推荐化疗方案：
（1） 吉西他滨单药，给药方法同上；
（2） 氟尿嘧啶类单药, 替吉奥胶囊(S-1)(Grade A)，卡培他滨(Grade B)或持续灌注5-FU(Grade B)，给药方法同上。
对体能状况良好者，二线治疗推荐化疗方案：
（1） 首选临床试验；
（2） 既往未接受吉西他滨化疗的患者首选吉西他滨为基础的化疗；
（3） 对于一线接受以吉西他滨为基础化疗的患者，二线治疗可选择以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案，包括S-1单药[24,25]、卡培他滨单药、5-FU/LV/奥沙利铂、S-1/ 奥沙利铂[26]或卡培他滨/奥沙利铂；对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间＞6个月，除选择原方案全身化疗外，也可选择替代性化疗方案。
对体能状况较差，或不能耐受或不适合化疗者，二线治疗推荐化疗方案：
（1） 欧美开展的随机对照研究发现，二线化疗比BSC更有效，因此推荐进行二线化疗(Grade B)；
（2） 可选择吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的单药化疗。
证据：
（1） MPACT（Ⅲ期临床试验）[18]：861例转移性胰腺癌患者随机接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨或吉西他滨单药治疗。结果显示，在转移性胰腺癌初治患者中，吉西他滨联合白蛋白紫杉醇的中位生存期较吉西他滨单药明显延长，且耐受性良好。
（2） 5-FU/亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康联合方案（FOLFIRINOX）[19]：一项纳入了324例PS 0-1转移性胰腺癌患者的随机临床研究评估了FOLFIRINOX的疗效。FOLFIRINOX的生存期为11.1个月，吉西他滨组为6.8个月(P＜0.0010)。与吉西他滨治疗相比FOLFIRINOX方案的毒性反应较高，为身体状况良好的转移性胰腺癌患者的治疗选择之一。
（3） 吉西他滨+厄洛替尼[20]：569例晚期或转移性胰腺癌患者的患者随机分组接受厄洛替尼联合吉西他滨或吉西他滨单药治疗，结果显示，联合用药组与吉西他滨单药治疗组相比，总生存期和无进展生存期延长。
（4） 吉西他滨单药[21]：1997年Burris等开展了吉西他滨对比5-FU治疗无法切除的晚期胰腺癌患者的Ⅲ期临床研究。结果显示，吉西他滨组与5-FU组相比显著延长了总生存，症状缓解也有显著改善。
（5） S-1单药[22]：随机对照Ⅲ期临床研究GEST试验结果显示，S-1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者总生存不劣于吉西他滨单药；
（6） GS方案[22]: 随机对照Ⅲ期临床研究GEST试验结果显示，与吉西他滨单药相比，GS方案显著延长无进展生存，并显著提高生活质量。
放射治疗原则 目前关于治疗适应证选择、合理的剂量模式与局控率的关系尚无明确共识，但IMRT和SBRT正越来越多地用于胰腺癌的治疗，且局控率和生存率获得改善和提高[31-35]。
局限性肿瘤根治性放疗 最新的证据表明采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存[31,32,34]。对拒绝进行手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌和因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶体积≤3cm的局限性胰腺癌推荐选择接受根治性放疗(Grade A)。
（1）强烈推荐采用CT和MRI模拟定位加IGRT调强放疗技术[36,37]，SBRT也可选用[31,33,35]。
（2）治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹（如果放置的话）来确定。
（3）治疗范围只包括原发肿瘤区域，不建议区域淋巴结预防照射。
（4）最佳放疗剂量及分次剂量模式尚没有确定，但应在胃和十二指肠容积耐受剂量允许条件下，提高治疗总剂量(60Gy/25-30f)或分次剂量(50-60Gy/15-20f)。
不可切除局部晚期肿瘤综合性放疗
对全身状况良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用同步放化疗[38,39]或诱导化疗后放疗[40-44]可缓解症状和改善患者生存(Grade A)。
（1）目前尚缺乏足够的高级别循证医学依据，新的放疗技术IMRT、SBRT等总体证据水平偏低，建议首选临床试
（2）推荐采用CT和MRI模拟定位加调强放疗技术，三维适形放疗也可选用。
（3）治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹(如果放置的话)来确定。
（4）治疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，不建议对区域淋巴结预防照射。
（5）化疗方案单药可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类(5Fu持续静脉滴注或卡培他滨或替吉奥)，多药联合可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的方案[38-41,45]。
（6）同步放化疗中放疗剂量为50-60 Gy(1.8-2.0 Gy/f)，肿瘤体积小，可适当提高分次剂量(2.2-2.5 Gy/f)[46,47]。
（7）术中放疗(IORT)通常在剖腹探查术中发现肿瘤无法切除或术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用[48,49]。剖腹探查时，术中无法彻底切除或无法手术切除者，建议术中放疗15-20Gy，或术后1个月内联合外照射(EBRT)30Gy/10f或40Gy/20f。
姑息治疗与营养支持原则 提高胰腺癌患者的生活质量是治疗的重要目标。胰腺癌终末期患者应予姑息治疗，其目的是减轻各种症状和痛苦，提高患者生活质量。终末期肿瘤患者的症状可以大致归为两类，一类是疼痛，包括肿瘤引起的癌痛和器官累及引起的其它疼痛，如消化道，胆道梗阻引起的痉挛痛等；另一类是乏力相关症状，主要是营养摄入不足或代谢异常引起的营养不良引起。
疼痛是胰腺癌最常见的症状之一，疼痛控制良好也是患者体能状况较好的标志之一。在明确疼痛的原因，排除外科急症后，要明确是否为癌痛。考虑癌痛的，根据WHO三阶梯镇痛的五大原则予以足量镇痛。轻度疼痛可口服消炎痛等非甾类抗炎药，中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合阿片类药物。重度疼痛是内科急症，应及时予速效阿片类药物止痛，如皮下吗啡等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。
营养不良甚至恶液质在胰腺癌终末期患者中极其多见。应首先对患者进行恶液质诊断和分期：恶液质前期，即体重下降≤5%并存在厌食或糖耐量下降等；恶液质期，即6个月内体重下降＞5%，或基础BMI＜20者体重下降＞2%，或有肌肉减少症者体重下降＞2%；以及难治期，即预计生存＜3月，PS评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态[62]。
在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。生命体征平稳而自主进食障碍者，如患者有意愿时应予营养治疗，其中存在胃肠道功能的以肠内营养为主[63]。无胃肠道功能者可选肠外营养，一旦肠道功能恢复，或肠内营养治疗能满足患者能量及营养素需要量，即停止肠外营养治疗。营养治疗同时应监测出入量、水肿或脱水、血电解质水平等。生命体征不稳和多脏器衰竭者原则上不考虑系统性的营养治疗。
糖皮质激素和醋酸甲地孕酮能增加食欲[64]。应适当选用逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用药物包括鱼油不饱和脂肪酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和非甾体类抗炎药沙利度胺等[65]。接近生命终点时，大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。此时不应予营养治疗，缓慢生理盐水输注即可[66]。
中医药治疗
中医药是胰腺癌综合治疗的方法之一，与西医的疗法相比，它并非着眼与直接杀灭癌细胞,而是注重于“扶正”，中医药有助于增强机体的抗癌能力，降低放、化疗的毒性，改善临床症状，提高患者生活质量，并有可能延长生存期,可以作为胰腺癌治疗的重要辅助手段，但中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，尚缺乏高级别的证据加以支持，需要积极进行探索和研究。
（1） 中医药治疗胰腺癌的适应证
① 早期胰腺癌根治术后的巩固治疗。
② 中晚期胰腺癌姑息性手术、放化疗后的巩固或维持治疗，或与放化疗的联
③ 合应用。
④ 晚期胰腺癌无法手术或放化疗患者的治疗。
（2） 辨证论治
胰腺癌的辨证分型目前尚无统一标准，最常见的证型有湿热毒盛型、气滞血瘀型、脾虚湿阻型和阴虚内热型，治疗上宜辨病与辨证相结合，实行个体化治疗，提高临床疗效。
① 湿热毒盛型：症见身目黄染，心烦易怒，口干口苦，食少腹胀，或胁肋疼痛，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，解毒退黄。茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。
② 气滞血瘀型：症见胁背疼痛，持续胀痛或刺痛，或窜及两胁，或有胁下结块，脘腹胀满，饮食减少，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治宜行气活血，软坚散结。膈下逐瘀汤加减。
③ 脾虚湿阻型：脘腹胀满或膨隆，食后加重，纳食减少，胁下或有隐痛不适，大便溏薄，舌苔白腻，脉细弦。治宜健脾益气，化湿行气。香砂六君子汤加减。
④ 阴虚内热型：脘腹疼痛，五心烦热，或盗汗，口干咽燥，头昏目眩，大便干结，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾、清火散结。知柏地黄汤加减。
（3） 现代中药制剂的应用
除辨证论治进行汤剂的使用外，一些现代中药制剂如康莱特注射液、华蟾酥注射液、榄香烯乳注射液、复方苦参注射液等对胰腺癌亦有一定控制肿瘤和改善患者生活质量的作用，可根据其适应症有选择地使用。但这些药物治疗胰腺癌的循证医学证据有限，需要临床进一步积累资料，获得更多高级别证据的支持。
摘自CSCO胰腺癌专家委员会
《胰腺癌综合诊治中国专家共识》（2013）
（征求意见稿）
