一、惨痛教训：体检没有做胸部CT！
张先生是一位企业高管，42岁。平时工作特别忙碌，有一天无明显诱因出现咳嗽，没有什么痰，主要是干咳。开始以为是上呼吸道感染，吃了不少的止咳药，也服过中药，效果不好，症状越来越严重，晚上都难以入睡。在同事的建议下去医院看诊，做了胸部CT。
发现肺上有一个一公分左右的实性结节，气管旁淋巴结多发肿大。随后又做了全身PET/CT,考虑晚期肺癌，还伴有全身的多发骨转移。
通过CT引导下的穿刺活检，证实是晚期肺腺癌，基因检测提示EGFR21外显子突变，给予奥希替尼靶向药物治疗，咳嗽症状明显缓解，目前病情得到了较好控制。
图二 全身PETCT发现全身多发骨转移
虽然张先生每年都有做体检，可惜的是体检不规范，没有安排低剂量胸部CT检查，而且他的父亲也是肺癌去世的！
提示：胸部低剂量螺旋CT筛查可以降低20%的肺癌死亡率，胸片无法发现早期肺癌！40岁以上的人群体检一定要做胸部CT。
二、实性肺结节是什么鬼？比磨玻璃结节还可怕吗？
其实老百姓一直有个误区，认为肺磨玻璃很可怕。其实不然，磨玻璃结节有良性和恶性之分。最常见的磨玻璃结节是肺部炎症，即便是恶性也是非常非常惰性的肿瘤，长得非常的缓慢，很多时候随访一年CT都看不出变化。因此我们往往会让患者随访三个月到6个月的时间复查CT，排除炎性的可能性。直径小于5个毫米的实性结节99%以上都是良性结节，一般无需处理。对于直径5个毫米以上的实性结节，则要提高警惕。许多高侵袭性的肺癌类型，比如实体、微乳头亚型等往往是实性的肺结节。
我国同时还是肺结核的大国。有许多人曾经得过感染过肺结核，但是自己并不知道，感染过结核后往往在肺内有实性结节。因此实性肺结节的鉴别诊断要难度要远远大于磨玻璃结节。
三、实性肺癌诊断有诀窍
1、增强CT和PETCT是利器
增强CT可以通过造影剂使血管和肿瘤强化，医生会根据强化的程度来鉴别炎性结节或者是肿瘤性结节。PETCT利用注射核素标记的葡萄糖示踪，根据肿瘤细胞对葡萄糖的摄取数值来判断恶性程度。磨玻璃结节一般不需这两种检查手段。
术前判断实性肺癌的纵隔淋巴结转移要求更高！美国西奈山伊坎医学院放疗科Zhu等报告，最大直径10.1~30.0 mm的实性非小细胞肺癌(NSCLC)中，CT和SUVmax对纵隔淋巴结(MLN)转移的预测敏感性均不高，但特异性高。(Lung Cancer. 2021年9月21日在线版 DOI: 10.1016/j.lungcan.2021.09.013)针对最大直径≤ 30 mm的NSCLC患者，推荐使用CT和FDG-PET来进行术前MLN转移情况的预测。该研究回顾了西奈山卫生系统2016~2020年参加了早期肺癌治疗研究倡议(IELCART)前瞻性队列的所有患者，这些患者在术前接受了FDG-PET检查、MLN切除术和(或)支气管腔内超声(EBUS)检测术前CT所示最大直径≤30 mm的首个原发性NSCLC病灶。结果显示，在470例患者中，63例部分实性或23例非实性NSCLC患者均未发生MLN转移（磨玻璃成分是预后好的标志）。384例为实性NSCLC，其中48例典型类癌或47例最大直径≤10 mm的NSCLC(包括8例典型类癌)均未发生MLN转移。在另297例最大直径10.1~30.0 mm的实性NSCLC患者中，7例(2.4%)有MLN转移。在最大直径10.1~30.0 mm的实性NSCLC患者中，以CT所示MLN直径最大短轴来预测MLN转移的曲线下面积(AUC)为0.62(95%CI 0.44~0.81，P=0.18)，以任何MLN的SUVmax预测时为0.58(95%CI 0.39~0.78，P=0.41)。CT所示直径最大短轴≥ 18.9 mm(敏感性为14.3%，95%CI 0.0~57.9%;特异性为100.0%，95%CI 98.9%~100.0%)和SUVmax ≥11.7(敏感性为14.3%，95%CI 0.0~57.9%;特异性为99.7%，95%CI 98.3%~100.0%)均为预测MLN转移的最佳阈值。
总之，请大家不要再谈磨色变，只要不是实性结节。即便是肺癌，基本上都是可以治愈的。更要关心实性结节。
深圳市第三人民医院胸外科是深圳市抗癌协会肺结节专委会主委单位，也是深圳市肺结节联盟的理事长单位，也是深圳市肺结节会诊中心，在肺结节/肺癌诊疗方面具有丰富的经验，愿意为深圳及周边地区市民提供优质服务。
