深圳三院胸外科乔坤

引言

多汗症(出汗过多)是一种常见疾病，很少具有显著的基础病理改变，其可导致严重的社会、情绪及职业后果。

定义

多汗症是指汗腺的汗液分泌量多于机体体温调节的生理性需求量。其最常为慢性特发性(原发性)疾病；但应排除继发性躯体疾病或药物原因。局限于身体某些区域的特发性多汗症称为原发性局灶性多汗症，通常累及腋窝、手掌和足底，也可能累及其他部位，如面部、头皮、腹股沟和乳房下区域。

某共识小组提出的原发性局灶性多汗症诊断标准如下[1]：

局灶性、肉眼可见的出汗过多持续至少6个月，并且无明显病因

加以下特点中的至少2条：

双侧、相对对称性

日常活动受损

每周至少发作1次

25岁前发病

有特发性多汗症的家族史

睡眠期间局灶性出汗停止

症状

原发性局灶性多汗症患者一般在童年期或青春期出现症状并持续终生。局灶性症状最常位于手掌、足底和腋窝[2-4]。较少见情况下，该病可累及头皮和面部或其他部位[4]。虽然原发性局灶性多汗症会因受热或情绪刺激而加重，但并不认为其是一种心理障碍。

腋窝多汗症患者会报告皮肤浸渍和衣服染色。手掌多汗症通常会使患者害怕与他人握手和弄脏纸张，且患者可能很难完成需要干燥手部去抓握的工作和娱乐活动，患者报告多汗症常造成个人及职业方面的社会问题。

多汗症与其他皮肤疾病的发病率增加有关。一项涉及387例原发性局灶性多汗症患者的回顾性病例对照研究发现，多汗症患者在多汗部位发生皮肤癣菌病、窝状角质松解症和病毒性疣的可能性更高[4]。此外，在多汗症个体中，特应性皮炎和其他湿疹样皮炎的发生率也更高。目前尚不清楚存在这一关联的原因；其中一个理论是多汗症是皮炎加重的因素[4]。

流行病学和病因学

多汗症患病率估计为人群的1%-5%[3,5-8]。

一项研究纳入了经过胸腔镜交感神经切除术治疗的原发性手掌多汗症患者，结果发现，58例患者中有49例报告有多汗症家族史，而20名对照者均无多汗症家族史[9]，这表明遗传因素对该病有一定作用。

发病机制

出汗可帮助体温调节、皮肤水合及液体和电解质平衡。据目前研究，人类有3种汗腺，分别为小汗腺、顶泌汗腺和顶泌小汗腺(apoeccrine glands)[10]。小汗腺可导致多汗症，但顶泌小汗腺可能在腋窝多汗症的发生中发挥一定作用[11]。

小汗腺的主要功能是调节体温，通过小汗腺汗液蒸发来降低体温。小汗腺遍及全身，但在手掌、足底和腋窝(相对前两者较少)分布数量最多。面部、胸部及背部出汗一般由热刺激所致，而手掌和足底出汗由情绪应激所致。腋窝有小汗腺、顶泌汗腺和顶泌小汗腺。受热出汗可出现于全天，而情绪性出汗(发生在手掌、足底和一定程度上在腋窝)在睡眠时停止[12,13]。

小汗腺受交感神经系统支配，但乙酰胆碱是主要的神经递质。受热出汗和情绪性出汗由不同的大脑区域控制，前者是由下丘脑通过视前区热敏出汗中心控制，而后者受大脑皮层调节。交感神经信号通过胆碱能自主神经元传递至内分泌腺。原发性局灶性多汗症患者的汗腺在组织学上和功能上通常是正常的。更恰当地说，多汗症的原因似乎是对正常情绪应激的异常或夸张的中枢反应。

鉴别诊断

原发性局灶性多汗症患者一般存在累及面部、头皮、手掌、足底或腋窝的多汗症。全身性出汗提示存在原发性局灶性多汗症之外的病因。

继发性多汗症 —见于成年人

治疗

选择合适的治疗方法首先要考虑受累部位(即腋窝、手掌、足底或颅面部)。其他因素也可影响治疗选择，如患者的目标、期望和偏好，以及安全担忧、疾病严重程度、费用及可开展的治疗手段。

腋窝多汗症 — 腋窝多汗症的主要治疗选择包括应用止汗剂、肉毒毒素、微波热解疗法、外用格隆溴铵、口服药物，以及手术。

一线治疗 — 外用止汗剂是腋窝多汗症的首选初始治疗，因其广泛可用、价格低廉且耐受性良好。

止汗剂 — 大部分市售的非处方止汗剂含低剂量的金属盐(通常为铝盐)，这些金属盐可物理性阻塞汗腺管道的开口。非处方止汗剂产品仅能成功治疗非常轻度的多汗症患者。

处方止汗剂治疗，如20%六水合氯化铝或6.25%六水合氯化铝，可为非处方止汗剂治疗无效的腋窝多汗症患者提供足够的治疗[24,25]。(参见下文‘手掌或足底多汗症’)

疗效–铝盐被认为可改善多汗症的机制涉及：止汗剂应用于皮肤后其金属离子与黏多糖发生沉淀反应，从而导致汗腺导管管腔内的上皮细胞损伤而后形成可堵塞导管的栓子[26]。

用药–应每晚将处方止汗剂用于多汗症区域直到发现病情有所改善；通常1周内可有显著改善。之后给药的间隔时间可逐渐延长。通常需要每周给予1次来作为维持治疗[27]。

遗憾的是，高强度止汗剂治疗常因皮肤刺激征而受限，尤其是在腋窝区域。低效价皮质类固醇乳膏(如2.5%氢化可的松乳膏)有助于减轻腋窝刺激征。

为降低刺激征的风险，这些产品应当用于出汗发作间期的干燥皮肤上。理想情况下，六水合氯化铝应在临睡前使用，此时多汗症最轻，可使其保持6-8小时，然后在次日早上洗掉[26]。另一些学者推荐在给予药物前使用及给予药物后立即使用吹风机快速将皮肤吹干，或在次日早上用碳酸氢钠粉来中和残余的氯化铝[13]。

我们不会让患者在给予处方止汗剂后用塑料包裹膜或其他封闭性材料将治疗区域封闭，因为不需要封闭且可能会增加刺激征的风险。

也没有必要在白天应用额外的止汗剂产品。如果患者想使用有香味的产品，可在早上沐浴后，选用非药物性体香剂施予腋窝处[26]。

二线治疗 — 腋窝多汗症患者外用止汗剂后无充分改善时，可能受益于肉毒毒素注射、微波热解疗法或外用格隆溴铵。

肉毒毒素 — 定期向受累皮肤注射肉毒毒素是改善腋窝多汗症的一种安全有效的方法，但治疗可能十分痛苦且价格昂贵。

微波热解疗法通常治疗2次，每次20-30分钟，两次间隔时间为3个月[51]。该治疗最常见的副作用是皮肤感觉改变(中位持续时间25日，范围为4-225日)、不适及其他局部反应。也有报道称1例进行腋窝多汗症治疗的患者在接受微波热解治疗后出现了一过性正中神经及尺神经病变[52]。

外用格隆溴铵 — 外用格隆溴铵是一种抗胆碱能药物，通过抑制乙酰胆碱对汗腺的作用来抑制出汗。外用2.4%的格隆溴铵预计在2018年上市。具体用法是采用预先湿润的布将药物涂抹在腋窝处，一日1次。

其他治疗 — 其他可改善腋窝多汗症的治疗包括全身性药物治疗、外科手术干预和离子透入疗法。由于担心应用这些治疗后出现不良反应或疗效数据有限，它们并非初始治疗的优选。

我们同意国际多汗症协会对于不能应用一线和二线治疗进行处理的患者所列出的分级疗法。对于患者，首先考虑的是另一种局部治疗(吸刮术)，然后是全身性药物治疗，再然后是内镜下胸交感神经切除术(endoscopic thoracic sympathectomy, ETS)[54]。

全身性药物 — 全身性治疗(抗胆碱能药、可乐定、β受体阻滞剂、苯二氮卓类)对原发性局灶性多汗症有效。全身性药物的潜在不良反应限制了这些药物的常规应用。

针对原发性局灶性多汗症最常开具的抗胆碱能药是口服格隆溴铵和口服奥昔布宁[66-68]。格隆溴铵比奥昔布宁更常用。但只有奥昔布宁已在随机试验中被评估[69,70]。

口服格隆溴铵–回顾性病例系列研究支持口服格隆溴铵来治疗多汗症[67,68,71]。一项回顾性病例系列研究中，有45例原发性多汗症(腋窝、掌跖、全身或颅面部)患者，11例患者单用口服格隆溴铵，34例患者应用口服格隆溴铵联合局部治疗，共67%的患者报告症状有所改善[68]。此外，一项纳入31例多汗症儿童(平均15岁)的回顾性研究发现，71%的患者在应用格隆溴铵治疗(联用或不联用外用氯化铝)期间症状有明显改善[72]。该研究中的儿童平均每日接受总剂量2mg的格隆溴铵。格隆溴铵典型成人剂量是1-2mg，一日1次或一日2次，即1-4mg/d。但是为了改善症状，偶尔也需要增加剂量，可多达8mg/d[73]。

口服奥昔布宁–一项为期6周、关于50例手掌或腋窝多汗症患者的随机试验，证实了奥昔布宁对多汗症有效[69]。奥昔布宁组用法如下：第1周给予2.5mg/d；第2和第3周给予2.5mg，一日2次；第4、5和6周给予5mg，一日2次。6周时，症状显著改善的患者占48%，症状中度改善的患者占26%。而安慰剂组中报告症状显著和中度改善的患者分别占0%和27%。相同作者进行的无对照研究也支持奥昔布宁对面部、手掌和腋窝多汗症有效[74-76]。此外，在一项安慰剂对照随机试验中，大多数研究参与者有涉及不止一个身体部位(手掌、足底、腋窝、面部和躯干)的全身性多汗症，证实奥昔布宁对原发性多汗症有效[70]。奥昔布宁的成人剂量通常为5-10mg/d；但也有应用可多达20mg/d的剂量[73]。

对全身性抗胆碱能药的反应通常需要约1周达到最大作用。对于个体患者可能需要调整剂量来获得充分改善。有必要进行持续治疗来维持治疗反应。

抗胆碱能药的潜在不良反应包括口干(最常见)、视物模糊、头痛和尿潴留[67,72]。尽管格隆溴铵和奥昔布宁的副作用一般可耐受，但多达1/3的经治患者可能有必要停用格隆溴铵[67]。有必要进行其他研究来证明因该指征而使用抗胆碱能药物时其远期疗效和安全性。

如上所述，其他药物也已被用于治疗多汗症。可乐定是一种减少交感神经传出的α-2肾上腺素能激动剂，可乐定治疗多汗症疗效的证据仅限于病例报告和一项小型回顾性病例系列研究[68,77,78]。可乐定的典型成人剂量是0.1mg，一日2次[73]。血压降低是该药的潜在不良反应。

在有特定情绪事件相关多汗症的患者中，β受体阻滞剂或苯二氮卓类可能有助于减少引起出汗过多的情绪刺激[27,73,79,80]。

离子透入疗法 — 离子透入疗法是一种基于使用电流来抑制出汗的治疗，最常用于治疗手掌和足底多汗症。尽管有一种特殊的腋电极可用于治疗腋窝多汗症[81]，但因为电极很难与腋窝皮肤均匀接触，所以其对于腋窝的治疗通常不太有效。(参见下文‘离子透入疗法’)

交感神经切除术 — 对于上肢或面颈部的内镜下胸交感神经切除术(ETS)是通过灼烧、切割或钳夹来中断上胸交感神经链。

ETS主要专用于症状严重且严重影响日常活动能力并且不能用其他治疗处理的患者。基于对文献的回顾，美国胸外科医师学会的专家小组提出行ETS的理想候选者还要具备以下特征：

16岁前发病，且外科手术时年龄小于25岁

BMI<28

睡眠时无出汗

无显著共存疾病

静息时心率大于55次/分

大量研究显示ETS治疗上肢多汗症有效，但其可能出现令人担忧的不良反应(尤其是代偿性多汗)，使得无法将ETS作为初始治疗[82-91]。所报道的ETS后原发性局灶性多汗症的复发率和术后代偿性多汗症发生率有很大变异性，两者分别为0-65%和3%-98%[92]。手掌多汗症的患者对ETS治疗结局满意的可能性最高[84]。

有研究评估了ETS用于上肢多汗症，例如：

一项病例系列研究中，850例上肢多汗症的患者行双侧ETS治疗[82]。中位随访31个月后，有98%的患者报告对结果满意，只有2%的患者出现症状复发。有55%的患者发生代偿性出汗，主要在躯干，但其中只有2%的患者认为代偿性出汗和他们原来的多汗症症状一样麻烦。3例患者出现Horner综合征。(参见“Horner综合征”)

一项关于480例交感神经切除术的回顾性研究中，不存在需要外科手术再干预的严重并发症，且无术后死亡[84]。起初，95.5%的患者对手术治疗结果满意，但是随术后时间推移，满意度也随之下降；平均随访14.6年后，尽管复发率只有1.5%，但满意率为66.7%，部分满意率为26.7%。未累及手掌的腋窝多汗症患者的满意度最低。最常造成患者不满意的原因是代偿性出汗和味觉性出汗，分别发生于67.4%和50.7%的患者中。

一项研究评估了对125例患者行ETS治疗上肢多汗症的远期结果(中位随访3.8年)，其中腋窝症状的复发率明显高于手掌症状(65% vs 6.6%)[83]。86%的患者发生代偿性出汗；但其中有61%的患者认为这仅仅是小问题，所有患者中只有6.3%表示后悔进行了该手术。3例患者出现Horner综合征。

一些接受神经钳夹技术的患者通过移除神经夹的逆转手术后代偿性多汗症改善。一项前瞻性研究中，727例患者使用ETS神经夹治疗多汗症或面部潮红，行逆转手术后随访的31例患者中有15例(48%)报告代偿性出汗有明显改善[89]。口服抗胆碱能药物也可能有助于改善代偿性出汗[93]。

除了代偿性多汗症和Horner综合征，ETS的潜在不良反应还包括感觉异常、气胸、血胸、过热和心动过缓[94]。

新兴疗法 — 有限的数据表明外用肉毒毒素[95]、超声[96,97]和激光治疗[98-101]对治疗腋窝多汗症有用。有必要行进一步的研究来确定这些治疗的作用。

手掌或足底多汗症 — 尽管用于治疗腋窝多汗症的相同疗法中有许多对治疗手掌或足底多汗症有效，但应用方法略有不同。特别值得注意的是，离子透入疗法对手掌或足底多汗症可发挥更大作用。

一线治疗 — 基于外用止汗剂和离子透入疗法的安全性，这两种方法比较常用。通常首先尝试外用止汗剂治疗，因为用法简便。

止汗剂 — 处方外用止汗剂可改善手掌和足底多汗症，虽然相比腋窝多汗症该治疗对上述两者的治疗成功可能性较低[26]。我们通常开具20%六水合氯化铝进行试用。掌跖多汗症与腋窝多汗症的治疗方案相似。(参见上文‘止汗剂’)

离子透入疗法 — 离子透入疗法是通过应用直流电将电离物质从完整的皮肤直接导入体内，也叫电动给药法或经皮电动给药法，通常用自来水对多汗症进行离子透入疗法。确切作用机制尚不清楚，但该治疗可暂时阻断汗腺[13,27]。离子透入疗法设备可在家中使用。

方法是将手或脚放入一个托盘中，盘中有刚刚足以浸没手或脚的水。然后开启离子透入仪，给予设定的电流。理想情况下，起初要在医疗保健专业人员的指导下开始应用离子透入疗法，以确保患者理解并能进行正确的技术操作。一旦已有改善或患者对治疗方案有很好的理解，可开始在家治疗[102]。

尽管来自随机试验的数据有限，但离子透入疗法似乎可缓解约85%的手掌或足底多汗症患者的症状，且操作简单安全[103-106]。若每周开展3次离子透入疗法，2-4周内患者通常可观察到出汗减少。如果自来水离子透入疗法无效，可将抗胆碱能药物(如压碎的2mg格隆溴铵片)加到治疗托盘中[27,102]。

其潜在副作用包括双手干燥皲裂(应用保湿剂可缓解)、皮肤红斑、皮肤不适和一过性囊泡生成[102]。治疗前在手部或足部应用凡士林可能有助于降低红斑和囊泡生成的风险。

对于应用该治疗方法的患者来说，最大的问题一般是进行治疗所需的时间。初始治疗一般是20-30min/d或每周3次；但在仅治疗10-15次后治疗频率通常可减少。尽管一些研究发现出汗减少可通过每2周进行1次治疗来维持[103]，但一些患者发现维持治疗需要每周3次，每次治疗为时较短。

支持性措施 — 可能有助于治疗足底多汗症症状的其他干预包括改变足部护理[54]。勤换袜子和鞋，以及使用吸湿鞋垫和吸湿足粉，可能会有帮助。患者还应避免穿不透气的鞋。穿皮鞋及棉袜、羊毛袜或其他吸湿排汗袜对患者有所裨益。不推荐使用可使潮气聚集的合成材料。

二线治疗 — 肉毒毒素注射治疗手掌和足底多汗症可能非常有效。

肉毒毒素 — 多项研究支持肉毒毒素治疗手掌多汗症有效，其中包括一些小型随机试验[107-114]。有关足底多汗症的资料更有限[115-118]。例如，一项纳入19例手掌多汗症患者的随机试验中，一侧手掌给予安慰剂注射，另一侧注射A型肉毒毒素[108]。4周后，在没有失访的17例患者中，所有患者均认为肉毒毒素注射侧治疗成功，而仅12%的患者认为安慰剂注射侧治疗成功。

治疗前可进行Minor碘淀粉试验以明确显著出汗区域，但一些临床医生发现该试验在识别治疗后残留出汗区域方面更有用(参见上文‘肉毒毒素’)[119]。肉毒毒素为皮内注射，通常间隔1-1.5cm[119]，手掌多汗症患者每侧手通常给予onabotulinumtoxinA 50-100U或abobotulinumtoxinA 100-240U[119]。

在手掌或足底行注射治疗时，疼痛非常明显。可用诸如神经阻滞、局部麻醉、冷冻止痛法(冷冻喷剂或冰袋)或振动镇痛等技术来减少疼痛[119]。

肉毒毒素注射治疗多汗症时通常在治疗后最初7-10日内显效，疗效常持续大约6个月[119]。据报道疗效持续时间为2个月-22个月[120]。其疗效的持续时间可随着重复注射而增加[120]。

治疗手掌多汗症常见的并发症是鱼际肌暂时无力。一项纳入20例应用肉毒毒素治疗的手掌多汗症患者的非对照研究发现，接受随访的19例患者中有21%出现轻度肌无力，平均持续3周[107]。治疗后还可能出现瘀斑。

其他治疗 — 对于不能应用局部非手术治疗的患者，有副作用风险更高的其他疗法可用。正如腋窝多汗症一样，全身性药物治疗手掌和足底多汗症有效[68,69,71,72,76]。外科手术选择包括治疗手掌多汗症的ETS和治疗足底多汗症的内镜下腰交感神经切除术[121]。一些手掌多汗症合并足底多汗症的患者行ETS后手掌和足底多汗症均改善，其原因不明[122]。(参见上文‘全身性药物’和‘交感神经切除术’)

颅面部多汗症 — 颅面部多汗症的位置会限制一些多汗症疗法的应用。主要的治疗选择包括：外用治疗、全身性药物、肉毒毒素注射和外科手术，但这些治疗针对颅面部多汗症的数据有限。

一线治疗 — 外用止汗剂是一线治疗物，基于其用药简便和相对安全。

外用止汗剂 — 外用非处方或处方止汗剂可作为颅面部多汗症的初始治疗药物，我们通常开具20%六水合氯化铝，但刺激征可能制约面部区域的治疗。

二线治疗 — 颅面部多汗症的二线有效治疗选择包括肉毒毒素注射和全身性药物。治疗前必须考虑并与患者讨论这些治疗的副作用。

肉毒毒素–一些非对照研究和病例报道证实，因面部多汗症接受治疗的患者经肉毒毒素治疗后病情改善[123-127]。肉毒毒素治疗颅面部多汗症时必须小心给药，以避免出现继发于意外所致肌肉无力的功能性或外观缺陷[123,125,127]。预防性措施根据需要治疗的位置不同而不同。例如，眉下垂是前额治疗的潜在并发症，而嘴唇下垂或无力可在治疗上唇多汗症后发生[128]。

全身性药物–全身性药物偶尔用于治疗颅面部多汗症，如口服格隆溴铵和口服奥昔布宁。这些药物存在与抗胆碱能作用相关的多种副作用风险[67,72]。(参见上文‘全身性药物’)

其他治疗

外用格隆溴铵–格隆溴铵是一种抗胆碱能药物，是用于治疗多汗症的口服药物(参见上文‘全身性药物’)。有限的数据表明外用格隆溴铵对治疗颅面部多汗症有效[129-132]。

一项纳入25例严重面部多汗症患者的半脸试验发现，单用含2%格隆溴铵的外用格隆溴铵垫片显著减少了原发性颅面部多汗症或继发性味觉性多汗症患者的前额出汗[129]。但效果短暂；多数患者在1-2日内出汗情况恢复到基线时。随后一项为期9日的半脸安慰剂对照试验(n=39)也表明，应用2%格隆溴铵对面部多汗症有效[130]。此外，一项小型无对照研究发现，外用2%格隆溴铵溶液似乎对交感神经切除术后的代偿性出汗有效[131]。

治疗的潜在副作用包括瞳孔散大、口干燥症等不良反应，及外用格隆溴铵全身性吸收相关的其他抗胆碱能作用[131,132]。有必要对外用格隆溴铵的安全性和疗效进行其他研究。

ETS–当严重的颅面部多汗症患者不能通过其他治疗来有效处理时，可选择ETS。但该治疗可导致持续性副作用，如代偿性出汗和Horner综合征。(参见上文‘交感神经切除术’)