一. 乳腺癌的综合治疗原则

二. 乳腺癌的手术方式

三. 乳腺癌的化疗

四. 乳腺癌的放疗

五. 乳腺癌的内分泌治疗

六. 乳腺癌的靶向治疗

乳腺癌的综合治疗原则

乳腺癌应做到早发现、早诊断、早治疗；

主要治疗手段有手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗等；

乳腺癌的治疗原则，强调综合性治疗（多种手段联合应用），同时兼顾治疗的个体化，即根据不同病情的精准化治疗（各种治疗手段在指征、时机、剂量上的合理选择）；

乳腺癌的综合治疗原则应根据肿瘤的分期及分子分型（详见诊断篇）。

（根据肿瘤分期及分型选择个体化治疗方案）

手术治疗在乳腺癌治疗中地位显著，手术是治疗乳腺癌的主要手段，从1882年Halsted“经典”根治术到今天，乳腺癌的最佳手术方式一直是争议和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展，新的理论、观念、技术的出现和应用，不断地冲击和推动着乳腺外科和相关学科的发展，使乳腺癌外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。

总体来说，乳腺癌手术可以概括为三大类：保乳手术、全乳房切除手术、乳房重建手术

说到乳腺癌手术不得不提保乳手术，保乳手术及其基础上建立起来的保乳治疗模式，堪称近40年来乳腺癌人性化治疗的典范。在欧美国家，保乳术的开展率>50%，我国三级甲等医院的保乳率为10%～60%（我科50%，居国内领先），而全国平均保乳率更低。近期一项包含12万例Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌病人的回顾性研究显示，创伤较小的保乳术联合放疗相比传统的乳腺全切除手术可提供更好的生存获益。

对于一部分不适合行保乳手术的患者，我科目前常规开展乳房重建（自体或假体）手术，乳房重建虽非“疾病治疗性”手术范畴，却是对审美缺损和心理创伤的补救性手术。对没有机会保乳而行全乳切除术的病人，乳房重建为她们带来了重塑乳房外型的可能。且我们严格从肿瘤治疗和整形美容两个角度考虑：

（1）重建后不会干扰乳腺癌的治疗与预后，不影响复发的及时检出和再治疗。

（2）重建要达到病人可接受的美容效果，预见到效果不佳时不宜进行。这两项是我科考察乳房重建的标准。

我科目前已在刘国文主任带领下率先开展“达芬奇机器人辅助下乳房重建手术”，为华南地区首例机器人乳房重建，创新使用冷刀游离乳房皮瓣，使术后皮瓣坏死率更低，引流液更少，居国内领先水平。该术式仅在患者腋窝皱褶处做一个3cm的小切口就能实现根治乳腺癌，重建乳房，现已在我科常规应用。

（乳房重建术前与术后1周效果对比）

（我科刘国文主任在机器人手术中）

乳腺癌的化疗

化疗是乳腺癌患者重要的治疗手段之一，术前化疗（新辅助化疗）能提高肿瘤的手术切除率及保乳手术率，术后化疗（辅助化疗）可延长无肿瘤复发生存期及总生存期。

乳腺癌化疗药物发展史

1970年，CMF（环磷酰胺/甲氨蝶呤/5-氟尿嘧啶）化疗方案被应用于乳腺癌患者。

1980年，研究表明AC（蒽环类/环磷酰胺）化疗方案的治疗效果与CMF等效。

1990年，研究表明AC联用紫杉醇的效果优于AC单用，紫杉类药物走上历史舞台。

2000年，研究显示密集型化疗方案对于高危乳腺癌疗效更好。

2005年，研究显示大分子单抗靶向药物联合化疗能极大提高HER-2阳性乳腺癌患者治愈率。

乳腺癌的放疗

放疗应用于乳癌治疗已有100年历史，作为术后补充治疗或晚期复发病例的姑息治疗及保乳术后的根治性治疗。随着放射设备、技术的改进和提高以及放射生物学的研究进展，放射可使肿瘤获较高剂量而周围组织损伤少，明显提高疗效，减少副作用。

放疗的适应症：

1、保乳术后患者；

2、有腋中或腋上组淋巴结转移者；

3、阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个淋巴结阳性者；

4、病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；

5、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。

乳腺癌的内分泌治疗

内分泌治疗（endocrine therapy） 又称激素治疗（hormonal Therapy）。激素是由机体内分泌细胞产生的一类化学物质，其随血液循环到全身，可对特定的组织或细胞（称为靶组织或靶细胞）发挥特有的效用。

乳腺癌对雌激素有依赖性，即乳腺癌细胞的生长繁殖受雌激素的影响，抗雌激素治疗可以抑制肿瘤的生长。

内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在19世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除来治疗绝经前晚期乳腺癌。20世纪70年代，三苯氧胺问世成为乳腺癌内分泌药物治疗的里程碑。90年代第三代芳香化酶抑制剂的问世又使乳腺癌的内分泌治疗进入了一个新时代。

按其作用机制分为三类：
选择性雌激素受体调变剂及雌激素拮抗剂：
       雌激素衍生物：如三苯氧胺（他莫昔芬）、托瑞米芬
       非甾体复合物：如雷洛昔芬
       甾体类复合物：具有极高抗雌激素作用如氟维司群
       孕酮类药物
芳香化酶抑制剂：
       第一代芳香化酶抑制剂（氨鲁米特）
       第二代芳香化酶抑制剂（福美司坦）
       第三代芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）
              按其结构分为：甾体类、非甾体类；
              按其作用分为：可逆性、非可逆性。
卵巢去势：
       LHRH类似物去势和化疗去势（醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）

乳腺癌的靶向治疗

乳腺癌之所以和正常的组织有不同的生长方式，能侵袭转移，是由于肿瘤细胞中基因表达的失调所致，这些基因称作癌基因和抑癌基因；

生物靶向治疗正是利用肿瘤细胞可以表达，而正常细胞很少或者不表达的特定基因或者基因表达产物作为靶点来研究针对性的药物，最大程度的杀伤肿瘤细胞而对正常细胞损伤很小；

通常按照作用机制不同，靶向药物可被分成两大类，一类是靶向肿瘤细胞的药物，
如：抗人表皮生长因子受体2（HER2）靶向药物、PI3K/AKT/mTOR抑制剂、CDK4/6抑制剂和多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂等；

郑昶

深圳市第二人民医院甲乳外科  主治医师  硕士

曾以访问学者身份在美国M.D.Anderson肿瘤中心及加州大学洛杉矶分校Jonsson综合癌症中心（JCCC）学习，并多次赴国外知名肿瘤中心交流协作。

曾于复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科进修乳房重建手术及乳腺癌全程管理。

广东省医师协会乳腺专科医师分会青年委员

深圳市医学会乳腺医师分会青年委员