原创：木小彦.温哥华小文青2025年03月06日 19:23 加拿大
我之前在自己的星球看到了这样一则提问患者四年前体检发现一枚9毫米的甲状腺结节这些年来大小都没有变化今年体检提示这个结节有些可疑于是他前往上海最大的综合医院进一步检查超声定级为4b
面诊医生告知他只要结节可疑就必须穿刺结节的大小、位置和之前的病史通通不重要只要穿刺结果是癌就必须手术并且他们可以马上安排住院而当患者拒绝穿刺时面诊医生竟然不允许他离开医院声称要对他负责到底！
我们先不讨论这颗结节该不该穿刺上述医生一看到可疑的甲状腺结节就安排穿刺一旦诊断出癌症就安排手术的做法是目前中国甲状腺领域的一个缩影很多医生和患者都秉承这样的认知这样的认知真的正确吗？
甲状腺癌治疗最重要的框架
不久前，美国甲状腺协会上线了最新指南的草案他们将甲状腺癌治疗最核心的DATA框架放在了第一幅图也就是指南的最重要的位置
如果你被初始诊断为分化型甲癌需要评估利弊然后决定是选择主动监测还是治疗如果术后发现残留/复发的病灶同样需要评估利弊再决定是跟踪还是进行治疗
原发病灶的处理标准
ATA版本高度可疑结节的穿刺标准穿刺确诊后是否手术？2009版（推荐5和7）>5或>10毫米需要2015版（推荐7和12）>10毫米总体推荐2024版（推荐11）>10毫米观察合理
什么样的原发病灶推荐手术呢？如果没有影像学上的转移2009版指南针对甲状腺内高度可疑结节推荐在结节达到5或者10毫米以上时进行穿刺如果穿刺确诊恶性，则需要手术治疗这意味着，按照当时的指南部分微小癌确实需要进行穿刺和手术治疗
到了2015版指南高度可疑结节的穿刺标准统一提高到10毫米但如果穿刺确诊为恶性虽然主动监测可行，手术更为常规这一版指南在某种程度上是矛盾的即原则上不建议去穿刺确诊微小癌但如果已经穿刺，还是倾向于手术
最新的2024版指南草稿中延续了高度可疑结节10毫米的穿刺标准但即便被穿刺确诊为乳头状癌如果符合条件，主动监测也是合理选项指南实际上设置了双重障碍以阻止微小癌的手术治疗到了今天，对于影像学上无转移的微小癌手术已是非常罕见的选择
残留复发病灶的处理标准
ATA版本颈部残留复发病灶是否需要手术？2009版（推荐50）无远转，原则上推荐手术。2015版（推荐71）中央区短径超过8毫米的转移灶，侧颈区短径超过10毫米的转移灶，推荐手术治疗。2024版（推荐52）需考量多重因素，包括先前手术范围；病灶的大小和位置；病灶增长速度；患者因素和偏好；以及与总体疾病管理的相关性。
甲状腺癌术后残留复发病灶的处理也出现了很大变化2009版指南建议如果没有远处转移原则上应进行手术虽然对小于5-8毫米的转移淋巴结手术是否有获益并不明确
到了2015版指南中央区转移淋巴结短径超过8毫米或侧颈区转移淋巴结短径超过10毫米时才有必要手术干预
2024版指南草案则取消了具体大小的阈值建议根据多重因素决定是否再次手术并且特别指出处理短径8-10毫米的淋巴结可能并无必要通常可以等到淋巴结短径超过15毫米时再行干预
对比三版指南不难发现处理术后残留复发病灶的标准也是逐步放宽目前国内患者术后出现的可疑淋巴结短径超过15毫米的极为少见仅就转移灶大小这一项来说90%以上的情况都没有达到需要再次手术的标准
碰到甲状腺癌就切已是被淘汰的做法
观察暂不手术的策略主要包括以下两个方面一是对原发病灶的主动监测（Active Surveillance）二是对残留复发病灶的跟踪（Monitoring）
符合主动监测条件的乳头状癌只有10%的可能性进展到需要手术的程度进展到出现症状的概率更是仅有1-2%全球范围内长达三十年的主动监测显示从未有患者因甲癌而死亡目前国内大多数确诊的乳头状癌放到过去都是终身和人类共存并不被发现的病灶
手术后出现甲癌的残留复发也很常见可即便立即再次手术超过半数患者的肿瘤标志物仍没有毕业意味着体内仍有病灶残留甚至有时手术都无法找到超声提示的病灶另一方面，多次手术可能导致严重的并发症
看见甲癌就切除的处理方式忽视了对治疗利弊的权衡当前越来越倾向对小病灶采用主动监测和跟踪的策略这种处理方式逐步在国际上成为主流并在最新的指南中得到了明确体现
温哥华小文青
2025年03月06日 19:23
我之前在自己的星球看到了这样一则提问患者四年前体检发现一枚9毫米的甲状腺结节这些年来大小都没有变化今年体检提示这个结节有些可疑于是他前往上海最大的综合医院进一步检查超声定级为4b
面诊医生告知他只要结节可疑就必须穿刺结节的大小、位置和之前的病史通通不重要只要穿刺结果是癌就必须手术并且他们可以马上安排住院而当患者拒绝穿刺时面诊医生竟然不允许他离开医院声称要对他负责到底！
我们先不讨论这颗结节该不该穿刺上述医生一看到可疑的甲状腺结节就安排穿刺一旦诊断出癌症就安排手术的做法是目前中国甲状腺领域的一个缩影很多医生和患者都秉承这样的认知这样的认知真的正确吗？
甲状腺癌治疗最重要的框架
不久前，美国甲状腺协会上线了最新指南的草案他们将甲状腺癌治疗最核心的DATA框架放在了第一幅图也就是指南的最重要的位置
如果你被初始诊断为分化型甲癌需要评估利弊然后决定是选择主动监测还是治疗如果术后发现残留/复发的病灶同样需要评估利弊再决定是跟踪还是进行治疗
原发病灶的处理标准
ATA版本高度可疑结节的穿刺标准穿刺确诊后是否手术？2009版（推荐5和7）>5或>10毫米需要2015版（推荐7和12）>10毫米总体推荐2024版（推荐11）>10毫米观察合理
什么样的原发病灶推荐手术呢？如果没有影像学上的转移2009版指南针对甲状腺内高度可疑结节推荐在结节达到5或者10毫米以上时进行穿刺如果穿刺确诊恶性，则需要手术治疗这意味着，按照当时的指南部分微小癌确实需要进行穿刺和手术治疗
到了2015版指南高度可疑结节的穿刺标准统一提高到10毫米但如果穿刺确诊为恶性虽然主动监测可行，手术更为常规这一版指南在某种程度上是矛盾的即原则上不建议去穿刺确诊微小癌但如果已经穿刺，还是倾向于手术
最新的2024版指南草稿中延续了高度可疑结节10毫米的穿刺标准但即便被穿刺确诊为乳头状癌如果符合条件，主动监测也是合理选项指南实际上设置了双重障碍以阻止微小癌的手术治疗到了今天，对于影像学上无转移的微小癌手术已是非常罕见的选择
残留复发病灶的处理标准
ATA版本颈部残留复发病灶是否需要手术？2009版（推荐50）无远转，原则上推荐手术。2015版（推荐71）中央区短径超过8毫米的转移灶，侧颈区短径超过10毫米的转移灶，推荐手术治疗。2024版（推荐52）需考量多重因素，包括先前手术范围；病灶的大小和位置；病灶增长速度；患者因素和偏好；以及与总体疾病管理的相关性。
甲状腺癌术后残留复发病灶的处理也出现了很大变化2009版指南建议如果没有远处转移原则上应进行手术虽然对小于5-8毫米的转移淋巴结手术是否有获益并不明确
到了2015版指南中央区转移淋巴结短径超过8毫米或侧颈区转移淋巴结短径超过10毫米时才有必要手术干预
2024版指南草案则取消了具体大小的阈值建议根据多重因素决定是否再次手术并且特别指出处理短径8-10毫米的淋巴结可能并无必要通常可以等到淋巴结短径超过15毫米时再行干预
对比三版指南不难发现处理术后残留复发病灶的标准也是逐步放宽目前国内患者术后出现的可疑淋巴结短径超过15毫米的极为少见仅就转移灶大小这一项来说90%以上的情况都没有达到需要再次手术的标准
碰到甲状腺癌就切已是被淘汰的做法
观察暂不手术的策略主要包括以下两个方面一是对原发病灶的主动监测（Active Surveillance）二是对残留复发病灶的跟踪（Monitoring）
符合主动监测条件的乳头状癌只有10%的可能性进展到需要手术的程度进展到出现症状的概率更是仅有1-2%全球范围内长达三十年的主动监测显示从未有患者因甲癌而死亡目前国内大多数确诊的乳头状癌放到过去都是终身和人类共存并不被发现的病灶
手术后出现甲癌的残留复发也很常见可即便立即再次手术超过半数患者的肿瘤标志物仍没有毕业意味着体内仍有病灶残留甚至有时手术都无法找到超声提示的病灶另一方面，多次手术可能导致严重的并发症
看见甲癌就切除的处理方式忽视了对治疗利弊的权衡当前越来越倾向对小病灶采用主动监测和跟踪的策略这种处理方式逐步在国际上成为主流并在最新的指南中得到了明确体现
