一、概述

子宫内膜增生（Endometrial hyperplasia）是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变(>1:1)导致子宫内膜量增多【1】。2014年WHO根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：①子宫内膜不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia,EH）；②子宫内膜伴不典型增生（Atypical hyperplasia,AH）。AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。Ｂ超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查【2-4】。AH的平均发病年龄53岁，约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。EH患者后续20年进展成子宫内膜癌风险<5%，AH患者4年、9年、10年累积癌变分别为8%、12%、27.5%，长期风险增加14~45倍【5】。因此对子宫内膜不典型增生进行合理的治疗具有非常重要临床意义。

二、治疗方案

治疗分为手术治疗和药物治疗。方案的选择应根据患者的年龄、对生育的要求以及身体健康情况等确定。对于年龄<40岁、有生育要求或是身体不能耐受手术治疗的患者首选药物治疗；对于绝经前后的妇女、没有生育要求的患者，多采取手术治疗。

1.药物治疗：

原则：规范用药、长期检查、定期检测、及时助孕。适应症：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；④有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查【6-7】

治疗首选大剂量孕激素治疗。可选择的方法如下： 

①醋酸甲地孕酮(MA)：160mg，qd-bid，口服。

②醋酸甲羟孕酮：250mg，qd-bid，口服；或者1000mg/周，肌注。

③左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)：英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSCE）推荐LNS-IUS为AH首选治疗方案，完全缓解率达90%。优势在于可局部释放高效孕激素，无需每日口服，全身不良反应发生率低，有肝功能损伤、血栓形成风险、高血压等合并症可考虑使用。

④GnRh-a：也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS／芳香化酶抑制剂使用，3.5-3.75mg/4周，患者依从性相对提高，3-4个月后进行评估，一般连续使用不超过６个月。有研究【8】显示，对中、轻度AH治疗有效率为 87.5% 、100%，重度AH为25. 0%，与比孕激素相比，轻中度效果差异不显著，重度明显低于孕激素。但由于GnRH-a类药物的价格相对昂贵，且不良反应较多(骨质疏松、绝经期症状等)，故临床应用受到限制。

随访：①药物治疗期间每3个月1次内膜活检，根据对药物的反应情况调整方案，直到连续两次内膜活检阴性可转为6-12个月随访。每6个月随访1次，连续2次转阴可考虑终止随访；②对于存在复发高危因素患者，每6个月随访1次，如果连续2次转阴可转为每1年随访1次；③如果治疗９～12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗；④曼月乐放置期间子宫内膜病变也有复发或进展可能，因此内膜活检提示病变完全缓解，也应每3-6个月行超声检查评估内膜情况，必要时内膜活检。放置LNG-IUS者建议每5年更换新环直至绝经【9-10】。

此外，在治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等。长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。内膜病变逆转后要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很 多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS）。

2.手术治疗：如果患者没有生育要求，全子宫切除术是治疗首选。

①全子宫切除：绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。 

②子宫内膜祛除术：子宫内膜祛除术( EA)是近代妇科领域新兴的一种微创手术，以破坏子宫内膜全层及其部分浅肌层组织为基础，达到阻止子宫内膜再生的目的【11】。是目前替代子宫切除术治疗EH较安全、有效的手术方法【12】。国内外均有研究报道子宫内膜切除术取得较满意效果，采用电切手术对EH组织损伤较小，安全性高，并发症少【13】。但有文献指出微创手术的远期疗效差，复发率高，且术后残留子宫内膜岛，仍有合并子宫内膜腺癌的可能，并造成诊断困难，RCOG及美国Moulder将EH作为子宫内膜电切的禁忌症.

李灿宇主任医师坐诊时间：周一上午，周三下午，周五下午

参考文献

[1]Sanderson PA，Critchley HO，Williams AR，et al.New concepts for an old problem：the diagnosis of endometrial hyperplasia[J].Hum Reprod Update,2017,23:232-254

[2] Ofinran O,Balega J.The value of magnetic resonance imaging in investigating complex atypical hyperplasia of the endometrium[J].Minerva Ginecol,2016,68:400-404.

[3]Karageyim Karsidag AY,Buyukbayrak EE,Kars B,etal.Transvaginalsonography,sonohysterography,and hysteroscopy for inverstigation of focal intrauterine lesions in women with recurrent  postmenpausal bleeding after dilatation＆curettage[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281:637-643.

[4]Zinna M,Gentile M,Torcia F,etal.Diagnostic accuracy of sonohysterography vs hysteroscopy in benign uterine endocavitary findings[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19:365-371.

[5]Committee on Gynecologic Practice,Society of Gynecologic Oncology.The American College of Obstetrician and Gynecologists Committee Opinion no.631.Endometrial intraeptithelial neoplasia[J].Obstet Gynecol,2015,125:1272-1278.

[6]Ushijima K,Yahata H,Yoshikawa H,etal.Multic enterphase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasiain young women[J].JCl in Oncol,2007,25:2798-2803.

[7] Gallos ID,Alazzam M,Clark T,et al,RCOG Green-top Guideline:Management of endometrial hyperplasia[EB/OL].2016,Availableat://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg_67_endometrial_hyperplasia.pdf.

[8]宋宁，程迪，马晓欣，等.GnRH-a对子宫内膜非典型增生的治疗价值［J］.现代肿瘤医学，2015，23( 5) : 686-688

[9]中国子宫内膜增生诊疗共识[J].生殖医学杂志,2017,26(10):957-960.

[10]陈继明,施如霞,肖惠超,刘俊玲,陆冰颖,吴洁.子宫内膜增生管理策略变迁[J].中国肿瘤外科杂志，2019，11(01)：70-72.

[11]周雪勤,梁海莹,韦素连.子宫内膜增生症的治疗现状及研究进展[J].蛇志,2021,33(02)：218-220+223.

[12]刘海绒.两种子宫内膜祛除术治疗异常子宫出血的临床研究[J].中国社区医师，2016，32( 17) : 63-64.

[13]陈中萍.等离子双极与单极宫腔镜子宫内膜电切术中对子宫内膜增生症组织损伤的研究[J].世界复合医学，2019，5( 5) : 93-95。