患者，45岁，以“子宫部分切除后10年，阴道出血11天”为主诉入院。
现病史：10年前因子宫腺肌病行“腹腔镜下子宫三角形切除术+子宫骶骨岬悬吊术+双侧子宫动脉暂时阻断术+盆腔异位灶电灼术+胆囊切除术”。11天前劳累后出现阴道少量出血，呈鲜红色，量少。于当地医院查HPV：35（+），TCT:非典型鳞状细胞。
行阴道镜+宫颈活检（图1）提示：粘膜慢性炎，局灶可疑高级别鳞状上皮内病变。现仍有少量阴道出血，呈褐色，无腹痛，偶有阴道流液。患者自发病以来，无发热，饮食好，睡眠可，大小便无异常，体重无改变。
图1 阴道镜检查
妇科检查：外阴发育正常，阴毛女性分布，已婚经产式。阴道畅，容2指，少量褐色分泌物。宫颈萎缩，表面光滑，呈活检后改变，触血阴性。盆腔次全切术后改变，可触及残端长约4cm，活动度差，无压痛。
辅助检查
盆腔MRI平扫（图2）：子宫体部分缺损成术后改变，颈管存在，后唇增厚、信号不均，双附件区未见异常信号，盆腔及双侧腹股沟未见明确肿大淋巴结。
图2 盆腔核磁T2矢状面
外院病理郑大三附院会诊：低级别鳞状上皮内病变，局灶高级别鳞状上皮内病变。
初步诊断：1.宫颈高级别鳞状上皮内病变 2.生殖道HPV感染 3.子宫部分切除术后
完善相关辅助检查并进行术前准备，2021年9月6日在全麻下行“腹腔镜下部分子宫切除+宫颈切除+双侧输卵管切除术”（图3）。
图3 术后的剩余部分宫体及宫颈
术后病理：宫颈4点局灶低级别鳞状上皮内病变，其余宫颈慢性炎伴磷化；颈体交接、阴道壁切缘、双侧附件、双侧宫旁均未见特殊。
病例点评：
1. 宫颈高级别病变的诊断、处理和转归
持续高危型HPV 感染是发展为癌前病变和癌的必要条件,对高级别子宫颈异常的检测和治疗,降低了子宫颈癌的发病率和死亡率。
2019 版指南使用两级分类的术语：低级别鳞状上皮内病变(LSIL)及高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，并强调区分HSIL组中的CINII和CINIII具有重要的临床意义。推荐使用p16 免疫组化染色以辅助说明组织学结果并指导临床的管理。33%的CINIII可消退,52% 病变持续,至少12% 的CINIII发展为浸润性癌;CINII的生物学转归优于CINIII,43%的CINII可消退,27%进展为CINIII+。
Tainio 等3160 例CIN域转归的Meta 分析发现,CINII在24个月消退率达50%,32%持续存在,进展为CINIII+风险仅为18%;在小于30 岁女性中,CINII消退率高达60%。因此,CINII仅是公认的治疗阈值。在特殊人群中,为体现对生育功能的保护,对阴道镜下子宫颈活检的CINII,可有选择地采用保守的管理策略。
2.关于HSIL的治疗选择及随访：
基于年龄和生育需求采取对高级别鳞状上皮内病变不同的管理，最大程度地预防子宫颈癌的同时保护生育功能。子宫颈活检检出的高级别鳞状上皮内病变本身存在浸润性癌的风险,活检HSIL(CINIII)漏检浸润性癌的风险高达7%。活检HSIL(CINII)漏检浸润性癌的风险为0.5% ~4.5%。据此,对HSIL(CINIII或CINII)的医学干预是各国指南所推荐。
小于25 岁女性的HSIL(CINII)消退率高,子宫颈癌发生率极低,需对该组人群的HSIL(CINII)实施更保守管理。但HSIL(CINIII)作为直接的癌前病变,在任何年龄均推荐治疗。大于等于25 岁,担忧治疗对未来生育有潜在影响的CINII管理观察内容包括每6个月的阴道镜检查和基于HPV的检测,持续2年。
在随访过程中,间隔6个月,连续2次评估结果低于CIII和ASC-H,应在第2次评估1年后再次基于HPV 检测。如果连续3年检测结果为阴性,可纳入长期筛查随访。如CINI持续2年,推荐治疗。
切除性治疗作为优先选择，能够提供完整的组织学标本进行病理检查,从而明确是否存在更高级别病变或腺上皮病变;表明切缘状态,为CINII+的残留或复发提供预测因素和处理依据。不可接受针对高级别鳞状上皮内病变的初始治疗实施全子宫切除。但患者(特别是部分绝经后患者)下生殖道萎缩、子宫颈体积缩小,使得宫颈切除性手术难度增加,甚至无法完成。
全子宫切除通常被选择作为部分绝经后HSIL患者的次要选择。本例患者术前宫颈活检为HSIL，应先行宫颈锥切术，但患者宫颈萎缩，子宫体部已切除，若行宫颈锥切，则残余宫颈组织更少；若存在宫颈浸润癌，则行（次）广泛宫颈切除的手术难度更大。因此，此患者进行残留部分宫体及宫颈切除术，该术式为非常规术式且有一定风险，术后发生病理升级或降级的可能，不排除术后有补充治疗的风险，术前应加强术前沟通。
本例患者，既往有子宫部分切除病史，期间未定期性宫颈排癌检查，后出现阴道出血并流液就诊，考虑诊断宫颈高级别鳞状上皮内病变，随后再次手术切除切除剩余子宫体及宫颈。对于此类保留宫颈的子宫次全切或子宫部分切除的患者，后续仍需定期随访HPV或联合筛查以防宫颈残端发生癌变或癌前病变。
李灿宇主任医师坐诊时间：周一上午（妇科门诊3楼10号诊室），周三下午（妇科门诊3楼10号诊室），周五下午（妇科门诊3楼18诊室）。
