说起胎盘部位结节，大家可能比较陌生，年轻的医生可能更蒙圈，胎盘部位结节是什么东东？现在我们就来聊聊胎盘部位结节是何方神圣？
妊娠滋养细胞疾病是一组妊娠相关疾病，临床上较为罕见。分为良性/癌前病变和恶性病变，前者包括完全性/部分性葡萄胎（complete/partial hydatidiform mole, CHM/PHM）、超常胎盘反应（exaggerated placental site, EPS）和胎盘部位结节（placental site nodules, PSN）；后者也称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN），包含侵袭性葡萄胎（invasive mole）、绒毛膜癌（choriocarcinoma, CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placenta-site trophoblastic tumour, PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epitheloid trophoblastic tumours, ETT）[1]。
胎盘部位结节（placental site nodules, PSN）于1990年由Young R H等[2]首先报告，在《WHO（2014版）女性生殖器官肿瘤分类》[3]中被划分为非肿瘤性妊娠滋养细胞病变，其定义为由绒毛膜型中间滋养细胞和透明化间质构成，呈边界清晰的结节状或斑块样病变。当PSN具有非典型特征，又不足以诊断为ETT时，称之为非典型胎盘部位结节（atypical placental site nodules, APSN）[4]。有研究认为PSN有可能向ETT发展，而APSN是中间病变[3]。
PSN是一种临床上不常见的良性非肿瘤性病变，目前认为PSN是胎盘着床部位不完全退化的表现，即分娩或流产等胎盘剥离后，中间滋养细胞残留，并沿着子宫内膜或肌层生长而长期存在，并可长达数年，在某个时期该细胞再发育而产生病变[2,5]。剖腹产和子宫内膜刮除术等外科手术可能导致子宫内膜改变而增加植入缺陷的风险，总的来说，45-82%的PSN患者在最近一次怀孕前有子宫内膜刮除或剖腹产的病史[5]。
胎盘部位结节的临床表现
PSN患者通常见于生育期女性，很少见于绝经后女性，诊断时年龄范围为（18-49）岁，平均（31.5-34.5）岁；从已知的最近妊娠到病变的检出时间间隔为1个月到8年，平均（21-36）个月[6,7]。PSN和APSN一般无临床症状，通常在子宫内膜、宫颈吸刮术或子宫切除术标本中偶然发现。若出现临床症状，常表现为月经过多、经间出血、反复流产、不孕、宫腔占位或宫颈脱落细胞涂片（巴氏涂片）异常等非特异性症状[5]。故而，当出现阴道异常出血时，尤其是在上次怀孕前有子宫外科手术，应考虑鉴别PSN[5]。病理学诊断为金标准。
图1 PSN的宫腔镜检查术中所见
胎盘部位结节的治疗
PSN是一种良性非肿瘤性病变，因多数为子宫内膜吸刮术或子宫切除术后病理发现，切除或刮除之后极为罕见复发，故临床诊断后通常无需特殊治疗，而且一般无需随访。但是因其易误诊为其他病变，甚至恶性病变，而且应该注意APSN病变，故而该疾病的病理意义大于临床意义，有利于制定诊疗策略的制定。临床症状严重、复发的患者可以手术治疗，可采用吸刮术或宫腔镜手术，目前认为宫腔镜手术作为保留生育的手术方式可以替代根治性手术用于治疗滋养细胞疾病，尤其是PSN这类良性病变[9]。若活检病理诊断为APSN建议择期手术治疗，约10%-15的组织学证实APSN与恶性妊娠滋养细胞疾病（PSTT/ETT）相关，可在诊断后的6-16个月发生恶变，尤其是最近妊娠与诊断间隔时间长的患者[8,10]。PSN进展为ETT并转移极为罕见，目前仅见个案报告[10]，故不能排除该研究中出现术前误诊的可能，尚不能作为确切证据证明PSN会产生恶变。
图2 术后1月复查彩超
总之，PSN是一种不常见的良性非肿瘤性病变，通常发生于妊娠术（包含流产、剖腹产等）后，一般无明显的临床症状，多在子宫外科手术后病理偶然发现，诊断依赖病理学，一般无需特殊治疗，预后良好。
李灿宇主任医师坐诊时间：周一上午、周三下午、周五下午。若遇节假日，以APP的通知为准。
参考文献：
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3. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, et al. WHO classification of tumours of female reproductive organs.4th eds [M]. Lyon: IARC Press, 2014.
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10. Kaur B , Short D , Fisher R A , et al. Atypical Placental Site Nodule (APSN) and Association With Malignant Gestational Trophoblastic Disease; A Clinicopathologic Study of 21 Cases[J]. International Journal of Gynecological Pathology, 2015, 34(2):152-158.
