呵护子宫内膜 助力生育需求
深圳市妇幼保健院生殖中心 覃春容
玲玲放假回家的途中，遇见了他，她对他一见钟情，觉得他的单眼皮单得很好看，自然的他们在一起了，一个猝不及防的意外，只好求助妇产科医生，手术后发现月经量变少了，以为是气血不足，也没在意。2015年，他们决定要一起去面对未来的未知，一起拼搏，他们结婚了，1年的积极“造人”也没能成功，先后4 次接受促排等治疗但均未受孕。
2016 年6 月，她来到了深圳市妇幼保健院生殖中心，详细检查后发现玲玲的输卵管堵塞，子宫内膜很薄，针对这种情况，深圳市妇幼保健院生殖中心通过邀请“三名工程”引入的哈佛大学医学院生殖医学团队——贝斯以色列医院波士顿IVF中心，进行远程会诊，制订了详细的治疗方案。在手术前，对其子宫内膜进行增厚处理，使子宫内膜着床条件得到改善。2016 年11 月，我们成功为其实施了试管婴儿术。术后14 天，测尿HCG 阳性，术后30 天，B 超显示宫内单胎妊娠，玲玲“终于等到你，还好我没放弃，幸福来得好不容易”。
广袤的草原才能孕育生机和希望，肥沃的土地才容易种出好庄稼。卵子受精后，需要种在子宫内膜上，称为受精卵着床，这是孕育胚胎的开始。而受精卵要顺利着床，子宫内膜就需要一定的厚度。
月经周期就像草原的枯荣
一个正常女性一生中会经历大约400次月经，即经历400多次子宫内膜的正常增殖、分泌和脱落性变化。每一个月经周期的形成都是在下丘脑-垂体-卵巢轴的精密调控下完成的。在没有妊娠发生的情况下，这一过程周而复始地循环着，直至绝经。内膜周期性生长和脱落的过程就像草原的“一岁一枯荣”，不同的是草原枯荣一个周期是一年，人的子宫内膜变化周期则平均月余。
子宫内膜是影响妊娠率的重要条件，好的内膜为胚胎植入提供良好的条件，不好的子宫内膜犹如贫瘠的土地，优良的种子也难以生长，妇女受孕一般要求子宫内膜厚度达到8毫米以上，最低也要求在6 毫米以上。目前国内医学界实施体外受精-胚胎移植(试管婴儿)受孕对象中，子宫内膜薄是导致妇女无法受孕的重要难题之一。
子宫内膜厚度随着月经周期改变，月经期子宫内膜较薄，约为1～4mm，早卵泡期为4～8mm，晚卵泡期为8～14mm，分泌期为7～14mm。适当厚度的子宫内膜是获得成功妊娠的重要条件之一，若子宫内膜厚度低于6mm，妊娠的可能性极低。薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度。目前大多数学者认为，在辅助生殖技术（ART）中hCG日或给予黄体支持当天，经阴道超声测定子宫内膜厚度＜7mm即可认为是薄型子宫内膜，≤5mm则为超薄型子宫内膜。
在辅助生殖技术中，我们对子宫内膜的要求除了内膜厚度外，还要看内膜的分型。我们利用阴道超声来对内膜形态进行分型：以典型三线型或者多层子宫内膜分类。
外层和中央回声线较强，外层和宫腔中线之间回声较低或者为暗区为 A 型
均一中等强度的回声，宫腔强回声中线断续不清为 B 型
均质强回声，没有宫腔中线回声为 C 型
引起薄型子宫内膜的主要原因有哪些呢？
主要是医源性损伤，比如宫腔手术一旦损伤内膜基底层，可能导致上皮及间质细胞再生障碍，新生血管的形成受阻，内膜难以实现自我修复。严重者给内膜造成不可逆损伤，瘢痕组织形成，造成宫腔不同程度粘连、变形、缩小。临床表现为不孕、反复流产、月经过少或闭经等；B超检查可见子宫内膜回声厚薄不均，内膜回声增强；宫腔镜下可见宫腔呈管型，形态僵硬，内膜纤维化，色白无活力。
常见的引起内膜损伤的因素主要包括：医源性宫腔操作，如人流、诊刮、手剥胎盘、息肉摘除、肌瘤剔除、动脉栓塞等。国外有研究报道，人流刮宫手术1次，宫腔粘连的发生率为6.3%；2次为14%；3次以上者为32%。提示宫腔操作次数越多，重度粘连的发生率越高。原因可能为多次宫腔操作对内膜损害的累积程度增大，特别是妊娠期宫腔操作。由于刮宫过程损伤子宫内膜，使供应子宫内膜的螺旋小动脉血管受损，术后雌激素水平低下，子宫内膜对雌激素应答不足，子宫内膜修复不良。这种内膜缺血及低雌激素状态可能促进宫腔纤维化形成。
薄型子宫内膜的治疗
薄型子宫内膜的治疗方法主要包括：手术疗法、激素治疗、改善血管活性药物（ 阿司匹林、维生素E、己酮可可碱、L-精氨酸、西地那非） 的治疗、宫腔内粒细胞集落刺激因子（G-CSF）灌注和最近兴起的再生医学。
（1）手术疗法
子宫内膜微刺激术
子宫内膜微刺激术是指通过对子宫内膜的局部机械性损伤，诱导其自身修复、改善子宫内膜容受性，从而提高胚胎着床率的方法，主要包括子宫内膜活检及刮匙搔刮。
宫腔镜下分离粘连
单纯宫腔镜检查也属于子宫内膜轻微刺激，其对提高着床率有积极作用。临床上目前常用的是宫腔镜下分离粘连后应用雌激素周期用药或连续用药，促进内膜增长。但对内膜严重纤维化患者，因其对激素应答的内膜少或无，治疗效果均不理想，部分病人很快形成再粘连，必要时要反复进行宫腔镜下的分离术，但是最终还有一部分病人出现宫腔的再粘连。重度粘连手术后再孕率最高达30%左右。
（2）激素治疗
子宫内膜的增殖需要依赖雌激素，并且这种依赖会诱导孕激素受体的产生。薄型子宫内膜患者接受雌激素治疗，能够促进子宫内膜的增殖。
大剂量雌激素替代治疗被广泛应用于IVF 中，基础研究和临床工作中发现大剂量雌激素可以促进子宫内膜修复及增厚，从而可能改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。雌激素的给药途径有口服、经皮、肌内注射、经阴道等。
（3）改善子宫内膜血流灌注
有学说认为薄型子宫内膜是由子宫内膜血流减少引起的，改善血流灌注可能促进子宫内膜增殖。比如低剂量阿司匹林、维生素E、己酮可可碱、L-精氨酸、西地那非等改善血管活性药物。
（4） 新疗法
要成功地实现受精卵着床，子宫内膜必须完成一系列的准备，包括一些表面标记物的表达、特定的生长因子分泌以及细胞因子的激活。比如粒细胞集落刺激因子（G-CSF），干细胞的治疗。
（5）穴位电刺激
低频经皮穴位电刺激（TEAS）是在我国传统穴位针灸医学机理基础上，结合现代经皮神经电刺激（TENS）理论形成的，是一种新的物理治疗方法，临床应用前景广泛。低频电刺激是应用频率1000赫兹以下的脉冲电流，通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛加速血液流动，降低动脉血流阻力增加盆底阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，增加组织营养，改善血流灌注，从而促进子宫内膜生长，改善子宫内膜容受性。
结束语
因此，做好预防才是减少薄型子宫内膜发生的最根本措施。对有生育要求的育龄期女性而言，最现实可行的做法就是降低非意愿妊娠发生率；养成良好的生活和卫生习惯，降低生殖道感染的发生率。
本 文 作 者
覃春容，生殖医学博士，
主任医师，硕士生导师。
广东省妇幼保健协会生殖保健专业常委。
擅长：从事妇产科临床工作20余年，擅长生殖医学和妇科内分泌学，在各种不孕症的诊断治疗和辅助生殖技术的临床应用方面具有较深的造诣，在多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、闭经等多种妇科内分泌疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。近年来致力于辅助生殖技术的安全性、个性化超促排卵方案、卵巢功能保护、卵巢衰老和卵巢储备功能减退等研究。主持多项深圳市科技创新委员会课题及广东省发展领域科技计划项目。发表论文40余篇，其中以第一作者发表SCI论文6篇，国内核心期刊论著30余篇。受邀在Royan International Twin Congress 进行大会发言，曾赴欧洲进行生殖医学交流。2016年至2017年在美国耶鲁大学医学院生殖中心访学1年，从事生殖内分泌的基础和临床研究。