胃食管反流病食管外症状诊断的研究现状

胃食管反流病食管外症状机制目前存在两种理论：

1、反流理论：即酸物质微吸入气道。

2、反射理论：迷走神经介导的食管-支气管反射机制，即胃酸刺激食管下段的酸敏受体，通过迷走神经反射间接引起支气管痉挛。

以下各自理论的证据

反流理论：

Ricciardolo等在其动物实验中给予柠檬酸吸入发现可引起剂量依赖性肺功能的改变；Ruth等对胃食管反流合并呼吸症状的病人行食管闪烁扫描发现气道有反流物吸入；汪忠镐提出了反流物经咽部喷射机制，并以动物实验^[4]提供了从食管反流到呼吸道的证据。

反射理论：

Mansfield等将酸注入犬的食管下段内，其气道阻力明显增加,而切除迷走神经的犬则无此反应；Herve等对伴有胃食管反流的哮喘患者行食管内滴酸时,可使患者的FEV1降低20%所需要的甲酰胆碱总剂量明显减少,同时滴酸后所致气道高反应性的增加可预先用阿托品药物阻断。

胃食管反流病食管外症状的临床诊断方法：

1、食管24小时pH监测及症状指数：食管24小时pH监测是检测食管内酸反流的金标准；症状指数指实际反流症状的次数占总症状次数的百分比。

计算公式：症状指数=pH＜4时的症状次数/总症状次数×100

如何判断食管外症状为胃食管反流引起，需要两个条件：存在病理性酸反流，且症状指数≥50%。Patti^［7］发现当食管24小时pH监测证实酸反流与症状相关时23例咳嗽患者经胃底折叠术后19例得到缓解，提示食管24小时pH监测及症状指数阳性可以提高胃食管反流病食管外症状的诊断率。

缺点：这种判断主观性和偶然性很大。

本人认为在现有临床诊断方法缺乏的情况下，可以作为参考，但它并不是理想的手段。

2、试用PPI（质子泵抑制剂）药物诊断性治疗：通过抑制胃酸如果改善患者的呼吸症状则认为试验阳性。Fayolle给予19例哮喘患者3个月西米替丁、胃复安及胃粘膜保护剂后行胃底折叠术，10例阳性的5例获得治愈，9例阴性中没有治愈病例。

缺点：①症状改善多少算是标准尚无报道，不能排除部分患者安慰剂效应。②PPI试验标准为1-2周，它是针对消化道症状的周期，是否适合呼吸道目前尚无报 道，适合判断呼吸道并发症的周期是多久需要进一步研究。③若周期过长，病人依从性就会比较差。④碱反流为主的患者，此试验效果一般不佳。

3、呼吸道分泌物的检测。

目 前学者关注的焦点放在呼吸道分泌物。针对胃的客观检查只能证实患者有胃食管反流病，并不能证明其呼吸道症状就是胃食管反流的并发症。虽然来源于胃，但表现 为气道的反应，既然检查消化道无法探个究竟，很多学者就把目光转移至呼吸道上。胃食管反流引起的呼吸道并发症无论是反流机制也好，还是反射机制也好，必然 与过敏性呼吸疾病引起的气道变应性炎症有本质区别，这就提示我们气道分泌物的检测或许是鉴别两种疾病的要点。

① 诱导痰检查：擤鼻，0.9％氯化钠溶液漱口3次。取3％氯化钠注射液2ml，雾化吸入10分钟。再次漱口将唾液尽量吐干，后咳出深部痰液留取标本立即送 检。挑选出黏液部分放入无菌干燥试管中称重。加入4倍量0.1％DTT(二硫苏糖醇)，37度水浴15分钟，以有效溶解痰液。再加入4倍量磷酸盐缓冲液 (0.0l mol／L pH7.4 PBS)充分洗涤细胞5分钟。1000 r／分离心10分钟，上清液-70度保存，沉渣涂片。制备痰细胞学涂片2张，室温下自然风干，做瑞氏染色。光学显微镜下进行细胞计数及分类，至少计数 300个细胞，分类计数中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞及嗜酸性粒细胞。检查两张涂片，取其平均数，得出各种细胞所占百分率。

刘 春丽等取胃食管反流性咳嗽患者诱导痰研究发现中性粒细胞显著升高。Carpagnano对胃食管反流患者进行诱导痰研究发现中性粒细胞显著升高，伴随 IL-6表达水平升高；而胃食管反流合并哮喘的患者嗜酸性粒细胞显著升高，伴随IL-4表达水平升高；8-异前列烷在两种患者中都有高表达。 Patterson发现慢性咳嗽合并胃食管反流的患者诱导痰中SP和神经激肽A的表达较不合并的明显升高，哮喘合并胃食管反流的患者诱导痰中SP和神经激 肽A的表达较不合并的也是明显升高，提示胃食管反流增强了慢性咳嗽、哮喘患者气道的感觉神经冲动。刘春丽等胃食管反流性咳嗽患者诱导痰中SP和神经激肽 A、B较正常对照组均明显升高，抗反流治疗后，以上的表达均明显下降，提示神经源性炎症与胃食管反流性咳嗽的发病密切相关。Parameswaran发现 胃食管反流发生口咽反流的患者诱导痰中载脂巨噬细胞数量较对照组明显升高，载脂巨噬细胞指数大于7被视为口咽反流的评价指标。

②肺泡灌洗液：

Chang 对16岁以下的儿童慢性咳嗽患者提取肺泡灌洗液，发现咳嗽与胃食管反流症状发作相关且没有食管炎的患者以中性粒细胞表达为主，而在发作无关且合并食管炎的 患者表达很低。韦永芳等给予豚鼠持续灌酸16d后发现支气管BALF中的细胞总数和嗜酸性粒细胞显著升高(P<0.01)；来运钢采用幽门结扎，食 管下段置管，胃内注射盐酸制备胃食管反流急性模型，手术后24小时提取肺泡灌洗液检测，发现与正常对照组相比，气道炎症以中性粒细胞为主。而我采用幽门半 结扎+贲门括约肌离断手术后14 d，经食管pH监测12 h确定存在病理性酸反流后，给予食管下段连续滴酸14 d发现在BALF和病理结果中均以淋巴细胞浸润为主。

③呼出气冷凝液

Shimizu^[发现哮喘合并胃食管反流的患者呼出气冷凝液的p H值降低和IL-8表达增高。Dodig发现哮喘合并胃食管反流的患儿呼出气冷凝液的钙镁比值较对照组明显降低。Szili发现慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺纤维化、支气管哮喘、慢性咳嗽（咳嗽变异性哮喘、胃食管反流）的患者呼出气冷凝液的p H值降低，经激素治疗后升高慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺纤维化、支气管哮喘、慢性咳嗽（咳嗽变异性哮喘、胃食管反流）的患者呼出气冷凝液的p H值降低，经激素治疗后升高。

4、喉咽反流

电 子喉镜是最早用于诊断喉咽反流的工具，它可以发现红斑、水肿、喉室消失、环后增生和声带游离缘下方伪沟形成，但它是非特异性和主观的指标，仅能做为参考。 Belafsky试用反流发现评分来提高喉咽反流的诊断，它基于电子喉镜的8种发现，包括：声门下水肿、喉室水肿、红斑、声带水肿、弥漫性喉头水肿、喉粘 膜增生、肉芽肿或肉芽组织生成、后联合区域增生，总分从最好的0分至最差的24分。他发现得分超过7分则有95%的概率存在咽喉反流，然而这一诊断方法还 未被大规模随机试验所证实。

DX - pH值测量系统监测咽喉反流：Shaker对14例存在喉部症状和体征，12例仅有喉部症状，16例仅有胃食管反流症状，12例健康志愿者分别进行喉、食 管上端和下端p H监测发现，存在喉部症状和体征的患者更容易出现咽喉反流，提示喉部p H监测是验证咽喉反流较理想的方法。但它也存在很多问题：Shaker同时报道12个健康志愿者有2个存在咽喉反流，Jacob和Eubanks认为7% to 17%的假阳性率在7% to 17%，有12个研究^[25]报道，1217例可疑咽喉反流患者只有54%存在食管酸暴露，而不管测酸电极放在何位置。更有研究发现，经p H监测证实有咽喉反流的患者对PPI药物的效果反而不如没有反流者。