反复性自然流产诊疗常规



引自《北京协和医院医疗诊疗常规——妇科诊疗常规》



【诊断】自然流产是指妊娠在28周以前终止，胎儿体重在1000g以下者。早期流产指妊娠12周内的胚胎停止发育或自然流产。

【病因及检查】

1.胚胎绒毛染色体核型检查

2.染色体核型分析：夫妇外周血及胚胎染色体核型分析。

3.对母体生殖道解剖结构有无异常的检查：可行子宫输卵管碘油造影或宫腹腔镜联合检查以除外下列情况，并给予相应治疗：1）先天发育异常；2）宫腔粘连；3）宫颈机能不全；4）其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致复发性流产。

4.内分泌及代谢异常的检查：

1）测基础体温；

2）激素测定：垂体、卵巢、甲状腺测定；

3）其他：血糖、同型半胱氨酸、维生素B12、血清叶酸、红细胞内叶酸等。

5.凝血功能：凝血功能检查、D二聚体等。

6.生殖道感染：各种细菌、衣原体、支原体、病毒等的检测。主要包括弓形虫、巨细胞病毒的检查。

7.自身抗体检查：主要查抗磷脂抗体

8.同种免疫相关的特殊免疫学检查：如HLA抗原测定

【处理】

1. 染色体异常：

1）如夫妇双方染色体核型异常，应采取避孕措施，一旦妊娠，即应进行胎儿检查，如绒毛染色体检查、血AFP检测或超声及羊水检查，发现异常者应及时终止妊娠。

2）高危染色体异常夫妇，目前可以采用供体精子或卵子体外受精等辅助生殖技术，并应进行种植前遗传学诊断。

2.母体生殖道解剖结构异常

1）子宫发育异常：A、纵隔子宫：行宫腔镜下宫腔纵隔切除术。

B、双角子宫：排除了其他原因致习惯性流产的双角子宫患者行矫形术，然而循证医学研究发现，经过手术治疗，双角子宫患者妊娠的几率没有明显的改善。

C、单角子宫：分娩时，放宽剖宫产指征，注意预防、发现和处理产后大出血。

D、子宫肌瘤：黏膜下肌瘤可在宫腔镜下作肌瘤切除术，壁间肌瘤可作经腹肌瘤挖除术。

E、宫腔粘连：可在宫腔镜下做粘连分离术，术后放置宫内节育器3个月，并加用大剂量雌激素治疗。

2）宫颈机能不全：宫颈环扎是目前治疗宫颈机能不全的常用方法。

3.内分泌及代谢异常

1）黄体功能不全：主要采用孕激素补充疗法，可在监测排卵的条件下，自排卵后起，即给予天然或接近天然的孕激素，目前常用的有：黄体酮注射液、地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊等。

2）如患者存在多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能异常或糖尿病等，均宜在孕前进行相应的内分泌治疗，并于孕早期加用孕激素。

4.感染因素：孕前应根据不同的感染原进行相应的抗感染治疗。

5.自身免疫型：阿司匹林和低分子肝素结合进行治疗。系统性红斑狼疮并发RPL的患者可用肾上腺皮质激素（泼尼松龙）治疗。

6.不明原因RPL：

1)适当剂量叶酸和维生素B12补充可减少不明原因反复流产的发生；

2)孕激素补充治疗可明显减低有3次或3次以上的不明原因的复发性自然流产的发生；HCG可明显减低2次及2次以上的不明原因的流产；对于免疫因素、子宫过度收缩、神经内分泌因素、黄体酮降低等，用孕激素均有效。