摘要 勃起功能障碍（ED）是一种困扰很多男性的泌尿外科常见疾病，其严重影响男性患者的身心健康。ED发病机制相当复杂，仍需进行大量基础与临床研究，单纯西医治疗模式临床疗效仍有很大的局限性，祖国医学在ED治疗方面有丰富的临床经验，中西医结合诊疗ED具有独特优势，符合临床要求的个体化诊断及治疗，能够为患者提供精准诊疗方案，从而提高ED治疗的有效率，经反复讨论并结合我国的具体临床实践制定本共识，以供临床参考。关键词：勃起功能障碍；中西医结合；诊疗方案；专家共识

中西医对ED的认识

3.1　西医的认识　阴茎的勃起过程是在视、听、嗅、触和幻觉的刺激下，中枢神经系统发出的性冲动，促使副交感神经兴奋，阴茎海绵体海绵窦平滑肌松弛，使血液不断流入阴茎海绵窦的同时，阴茎肿胀致阴茎白膜扩张变薄，使静脉受到压迫，限制阴茎海绵体内血液流出，血管内阻力上升，静脉血外流受限，阴茎内压上升，几乎达到与躯体动脉血压相等，产生坚硬勃起[7]。因此，阴茎的勃起是一个完整的血液动力学过程，在这一过程中，任何一个环节出现功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致勃起功能障碍[3]。

3.2　中医学认识　阴茎之兴举，有赖于血液充养宗筋。情志因素、纵欲过度、饮食不当、跌仆损伤、六淫侵袭、久病所累、禀赋不足、年高体衰等均可致瘀血阻滞脉络，气血运行不畅，宗筋失养，痿软不举而致阳痿。其最基本的病理变化是肝郁、肾虚、湿热、血瘀，其中肝郁是主要病理特点，湿热是疾病的起始，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结局，而且四者有机联系，互为因果，共同作用[7]。

中西医分类及病因

4.1　西医分类及病因　ED有多种分类方法，可依据病史、病理生理机制、发病时间、发病诱因、病变程度和复杂程度及有无合并其他性功能障碍等不同方法对其进行分类。现根据病因可分为3类：心理性ED、器质性ED和混合性ED；器质性ED又可分为神经性、血管性（动脉性和静脉性）、内分泌性及其他原因；混合性ED指精神心理因素及器质性病因共同导致的勃起功能障碍[1]。

按发病时间分为原发性和继发性勃起功能障碍；按病变程度分类则可以采用诸如(international index of erectile function-5, IIEF-5)量表分为重度（5~7分）、中度（8~11分）、轻度（12~21分）；按是否合并其他性功能障碍分为单纯性勃起功能障碍和复合性勃起功能障碍。见表１。

实验室检查5.3.1　血尿常规、生化等常规检查　有助于患者发现糖尿病、肝肾疾病、血脂代谢异常等相关慢性疾病；其中糖耐量试验、甲状腺功能检验可作为选择性检查。5.3.2　性激素测定　性腺功能异常和勃起功能障碍之间的关系密切，勃起功能障碍的患者都应检测性激素常规。

5.4　特殊检查5.4.1　阴茎夜间勃起硬度测定(nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR)　主要用于鉴别心理性和器质性ED。中国男性夜间勃起(NPT)检查正常值：夜间勃起检测至少2夜，夜间8 h睡眠过程中，阴茎发生有效勃起2次以上，每次持续10 min以上，勃起硬度>60%为正常勃起[8-10]。5.4.2　视听性刺激勃起检测（audiovisual sexual stimulation，AVSS）　AVSS可用于门诊患者，AVSS结果正常提示勃起功能正常，但是AVSS结果异常不能诊断患者为ED，此结果需向患者及性伴侣做充分解释和说明，必要时做进一步的检查[11]。5.4.3　阴茎海绵体彩色多普勒超声检查(color doppler duplex ultrasonography，CDDU)　CDDU是目前诊断血管性ED的最有价值的方法之一，被认为是诊断动脉性ED金标准。评价参数包括:收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，舒张末期流速(end-diastolic velocity，EDV)，阻力指数(resistance index，RI)。一般认为，注射血管活性药物后PSV≥30 cm/s为正常，PSV＜25 cm/s提示动脉供血不足，而PSV在25～30 cm/s之间时，则表明动脉功能存在异常，当EDV＜5 cm/s，RI＞0.8为正常。若EDV＞5 cm/s、RI＜0.8提示阴茎静脉闭塞功能不全[12]。5.4.4　阴茎海绵体内血管活性药物注射试验(intracavernous injection，ICI)　阳性试验是海绵体内注射血管活性药物后10 min内出现坚硬的勃起反应（不能弯曲阴茎），并持续30 min。注射后快速出现坚硬勃起并快速消退，可能提示静脉漏；缓慢出现坚硬勃起并缓慢消退，提示可能存在动脉供血不足[13]。5.4.5　阴茎神经电生理检查　神经电生理检查包括躯体神经以及自主神经，如躯体感觉诱发电位(penile nerve somatosensory evoked potential，SEP)、球海绵体反射潜伏时间(bulbocavernosus reflex，BCR)、交感神经皮肤反应（sympathetic skin response, SSR）、阴茎生物阈值测定、海绵体肌电图（corpus cavernosum electromyogram，CC-EMG）等。该法主要用于神经性ED的诊断及鉴别[14]。5.4.6　动态海绵体灌注测压（cavernosomertry, CM）和海绵体造影(cavernosography, CG)　在诊断海绵体静脉闭塞功能不全方面有很高的准确性，可以准确记录静脉漏的位置，并可以发现海绵体内充盈缺损、阴茎畸形等病变。海绵体造影和动态海绵体灌注测压结果不一定完全一致，当血管血流流速较小时造影结果可为阴性[15]。

　诊断标准与评估要点5.5.1　心理性勃起功能障碍　病人常有精神创伤、夫妻感情不和或精神焦虑、抑郁等病史，在某些特定情况下，如手淫时、睡眠中或与另一伴侣在一起时可以正常勃起。阴茎夜间勃起硬度测定、阴茎血流检查等相关检查正常，心理相关评估可表现为异常。5.5.2　内分泌性勃起功能障碍　患者多有睾丸外伤、老年性性腺功能减退或肝硬化等相关疾病。检验上通常有性激素、甲状腺激素等激素的异常，阴茎夜间勃起硬度测定表现为异常，属器质性勃起功能障碍。5.5.3　神经性勃起功能障碍　首先应评估患者的病因及相关危险因素，如：神经系统疾患、腰椎及脊髓外伤或手术史、骨盆骨折、生殖器外伤史、糖尿病、有无腹腔及盆底手术放疗史等，任何外周和中枢神经系统的疾病都可致勃起功能障碍，通过神经诱发电位检查可以检测出神经传导功能异常。5.5.4　血管性勃起功能障碍　属器质性勃起功能障碍，动脉性表现为勃起不坚或不能勃起，静脉性通常表现为坚而不久、改变体位后出现疲软等。在高度怀疑血管性问题的基础上，可以通过检查阴茎血流动力血情况来判断，如动态海绵体灌注测压和海绵体造影、阴茎海绵体内血管活性药物注射试验及阴茎海绵体彩色多普勒超声检查等，以评估阴茎动静脉功能。

西医治疗方法与选择

ED理想治疗应该采用安全、有效、简便及经济的治疗方法，达到全面康复。性与健康教育贯穿ED治疗全过程，包括改善生活方式、心理调节、行为训练等[16]。对于有明确基础疾病的患者，应予以治疗，如心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。并且应与ED同时治疗或先于ED治疗。

6.1　治疗药物与选择6.1.1　一线药物治疗　5型磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i）治疗  PDE5i为目前治疗勃起功能障碍的一线用药，其机理是通过提高阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，增加海绵体血流灌注来改善勃起。PDE5i对于器质性勃起功能障碍其有效率可达80%，对于心理性勃起功能障碍也有着不错的疗效。目前国内常用的有西地那非、他达拉非以及他达那非。PDE5i传统以按需服用为主，而目前规律服用他达拉非成为另一种可供选择的治疗方式，他达拉非具有半衰期长（17.5 h）及有效浓度可维持36 h的特点，已有临床数据表明，他达拉非5 mg每日规律服用可明显改善患者IIEF-5评分，同时患者具有更好的耐受性。PDE5i易出现的不良反应包括头痛，烧心，面部潮红，鼻充血和视觉障碍、肌痛等，且含硝酸盐的药物（如用于治疗心绞痛的药物）一起使用会导致危险的低血压。所以对于有相关危险因素（不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压）患者，需等到上述危险因素稳点后，才能考虑使用PDE5i[1,17-18]。6.1.2　二线药物治疗对于内分泌功能异常的引起的勃起功能障碍患者可使用雄激素进行治疗；高泌乳素血症时，在排除其他如垂体肿瘤后需采用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林。此外还有如育亨宾、酚妥拉明，可作用于局部的药物，以及作用于中枢的药物，如阿扑吗啡、曲唑酮现，但均非临床常规用药。ICI目前作为一种侵入性治疗主要适用于对于使用PDE5i有禁忌证，不愿口服药物或发现PDE5i效果不足或无效的男性[19-20]。

物理治疗6.2.1　真空勃起装置治疗（vacuum erection device，VED）　VED通过负压吸引导致阴茎充血，再在阴茎根部置压缩环阻止血液回流以维持勃起。该方法作为一项非侵入性的治疗方法，可应用PDE5i无效的或者，两者也可以联合治疗。尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。禁忌证包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者以及有出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者。其不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。需要注意的是使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30 min[21]。6.2.2　低能量体外冲击波治疗（low-intensity extracorporeal shockwave therapy，LESWT）　近年来LESWT正成为一种治疗勃起功能障碍的新疗法。EAU已将LESWT作为治疗血管性勃起功能障碍的一线治疗，该治疗有望从根本上修复阴茎病理损伤，从而治愈勃起功能障碍[22]。6.2.3　低强度脉冲超声（lipus）　lipus作为一种非侵入性的治疗方法近几年也开始逐渐用于临床，主要是依靠非热效应起到促进血管以及神经再生、抑制炎症反应、促进干细胞激活等作用，目前被认为是一种有望使ED患者阴茎获得自发性勃起功能的理想治疗途径，目前多推荐应用于于轻中度ED患者。

手术治疗方法与选择假体植入治疗 1）适应证：阴茎假体手术适于口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法的患者；2）禁忌证：存在全身、皮肤或尿道感染者。相对禁忌证包括存在阴茎严重畸形、尿道狭窄、阴茎发育不良、阴茎血管瘤、未有效治疗的精神心理障碍患者。3）阴茎假体可分为非膨胀性和可膨胀性2种类型。阴茎假体植入通过冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部3种路径。目前该手术的并发症包括感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、龟头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等，其中最主要的两种并发症为感染和机械故障。假体植入治疗的优点是满意度较高，不影响性快感、射精以及排尿，且术后维持效果较血管重建手术持续时间更长，因此推荐作为手术的首选术式。阴茎静脉漏、阴茎动脉重建手术的有效性尚待验证，因其效果的不确定性，仅作为可选择的方法之一，并不推荐为首选[1-2,23]。07中医辨证论治与方法推荐







7.1　中医分型及方药选择阳痿的中医辨证，中青年患者实证占多数，情志所伤、湿热侵淫、淤血阻络是主要病机。老年患者年高体衰，往往虚症或虚实夹杂证占多数，肾阴阳两亏、脾肾亏虚、命门火衰、淤血阻络、痰湿困阻等病机较多[3,24-25]。

7.1.1　肝气郁结证　治法：疏肝理气，通络兴阳。主方：柴胡疏肝散（《医宗金鉴》）加减。见口干口苦，急躁易怒，目赤尿黄，此为气郁化火，可加丹皮、栀子、龙胆草以泻肝火。推荐中成药：疏肝益阳胶囊。7.1.2　湿热下注证　治法：清热利湿，疏肝振痿。主方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。阴部瘙痒，潮湿重者，可加地肤子、苦参、蛇床子以燥湿止痒；若湿热久恋，灼伤肾阴，阴虚火旺者，可合用知柏地黄丸以滋阴降火。推荐中成药：龙胆泻肝丸。7.1.3　瘀血阻滞证　治法：活血通络，益肾兴阳。主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。疼痛重者加金铃子、蜈蚣；烦躁易怒者，瘀久化热，加知母、黄柏。中成药：血府逐瘀丸。7.1.4　心脾两虚证　治法：补益心脾，壮阳起痿。主方：归脾汤（《正体类要》）加减。夜寐不酣，可加夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神。推荐中成药：归脾丸。7.1.5　肾阳亏虚证　治法：温补命门，兴阳怯痿。主方：右归丸（《景岳全书》）加减，阳虚重者，加淫羊藿、阳起石；气虚重者加人参、黄芪。推荐中成药：右归丸。7.1.6　肾阴亏虚证　治法：滋阴补肾，填精去痿。主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）、二地鳖甲煎（《男科纲目》）加减。心烦不寐，夜卧不安、梦遗、小便短黄之阴虚火旺者加知母、黄柏。推荐中成药：左归丸。