手术治疗仍然是治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的重要手段。但并非所有瘢痕性病变都需要手术治疗。
1.手术指征：伴有功能障碍的瘢痕挛缩，伴有畸形的瘢痕，暴露部位影响美观的瘢痕，以及反复破溃或恶变的瘢痕均应进行手术治疗。对于非功能、非暴露部位的大面积的增生性瘢痕病变，如果以出现新的大片创面为代价进行手术治疗，就不是正确的选择。
2.手术时机：一般增生性瘢痕大体大多在创伤后6～8周开始增殖，3～6个月是胶原沉积的高峰期，然后瘢痕进入相对稳定期，多数瘢痕在1年以后开始消退，但这一过程也可能会持续2～3年甚至更久。在瘢痕增生的高峰期行手术操作，有诱发瘢痕增生的可能，原则上应选择瘢痕稳定期进行手术。一般认为半年甚至1年后手术治疗比较合适，但对于某些严重影响功能部位的病变，如：眼睑外翻、口角歪斜、颏颈粘连、爪形手、关节挛缩等则宜及早手术。
3.手术治疗方法：采用外科手术切除瘢痕，及应用各种整形外科技术修复创面和纠正畸形。应根据不同的瘢痕的特点选择不同的手术方法。
（1）表浅性瘢痕的手术治疗：位于身体非暴露部位的表浅性瘢痕不需治疗。对于暴露部位，治疗可采取化妆术和手术两种方法。选择手术时应慎重，常用的有皮肤磨削术、扩张术、皮片移植、瘢痕切除缝合术等。对于面积较小的瘢痕，可采用一次性单纯切除缝合，如面积较大，则可分次切除或一次切除并局部皮瓣转移。但应注意选择隐蔽的切口和顺皮纹方向切口，并避免形成新的明显瘢痕。另外CO2超脉冲激光、铒激光治疗对表浅性瘢痕的粗糙的外观有一定的改善。
（2）凹陷性瘢痕的手术治疗：此类瘢痕局部常常伴有皮下组织，、肌肉甚至骨骼的缺损。术前应仔细检查，确定手术方案。对于单纯的线性或条形凹陷性瘢痕，局部皮下组织缺损较少时，手术时可切除瘢痕的表面组织，留下部分深部瘢痕组织作为填充修复凹陷。如皮下组织缺损较多时，则应在临近部位进行脂肪组织瓣旋转填充。对于大面积的凹陷性瘢痕，则需要进行组织瓣的移植甚至生物材料填充才能达到修复的目的。对瘢痕自身萎缩所致的表面凹陷畸形可采用磨削术、表皮缝合、脂肪颗粒注射等方法。较表浅的点状瘢痕可采用CO2超脉冲激光治疗；对瘢痕下组织缺损引起的表面凹陷畸形除了要切除瘢痕松解粘连以外，还要在凹陷处移植或填塞填充物来改善外观。常用的有瘢痕切除缝合术、扩张术、填充术等。（图22-4-1）
图22-4-1面部线性凹陷性瘢痕的手术切除
（3）蹼状瘢痕的手术治疗：多见于关节曲面，成条索状。一般的蹼状瘢痕可通过“Z”字成形术进行矫正。（图22-4-6）
图22-4-6“Z”字成形术纠正蹼状瘢痕
（4）大片瘢痕挛缩的手术治疗：主要是以切除瘢痕、彻底松解挛缩，恢复器官、肢体的解剖体位和功能为原则。原则上应切除部分或全部瘢痕，彻底松解挛缩后，采用皮片移植或皮瓣移植进行修复。对于切除瘢痕后仍有充足的皮下组织者，可采用游离皮片移植；而伴有神经、肌腱、骨骼等外露者，则需采用皮瓣移植进行修复。术后应将肢体固定于抗挛缩位，以避免形成新的瘢痕挛缩。（图22-4-7）
图22-4-7植皮治疗肘部大面积烧伤后瘢痕挛缩
（5）增生性瘢痕的手术治疗：应避免在瘢痕的增生期进行手术，一般需待瘢痕稳定后再行手术。手术以切除瘢痕，充分松解，矫正畸形为原则。术后仍应早期预防瘢痕形成。
（6）瘢痕疙瘩的手术治疗：由于瘢痕疙瘩单纯手术治疗后复发率极高，且复发后常加重。因此，瘢痕疙瘩手术切除后，必须结合局部浅层X线或电子束照射治疗及局部加压、药物等方法进行综合治疗。手术方法包括有单纯手术切除缝合，瘢痕内核切除，瘢痕切除局部皮瓣移植或皮片移植等。但原则上应尽量避免采用皮片移植的方法，因此方法术后早期无法进行其他方法的治疗，瘢痕复发几率较其他方法高。（图22-4-8）
图22-4-8胸部瘢痕疙瘩手术整复术
（7）痤疮凹陷性瘢痕的手术综合治疗
痤疮凹陷性瘢痕是由于毛囊皮脂腺的腺管与毛孔堵塞，而导致反复发作及慢性细菌感染，愈合后留下的大小不等凹陷性瘢痕。痤疮凹陷性瘢痕好发于青年人的面部，影响其容貌甚至身心健康，治疗较为困难,疗效一直欠理想，同时人们对其疗效的期望值却加速提升。
如何较为彻底地解决痤疮凹陷性瘢痕，并恢复或改善皮肤质地，是临床治疗的重点。基于以上考虑，近来四川省人民医院皮肤外科设计了一个便于操作的治疗痤疮凹陷性瘢痕的方案：先用专用的痤疮瘢痕剥离刀松解瘢痕下的粘连，然后通过抽取自体脂肪，注射于痤疮凹陷性瘢痕下，达到抬高和填充凹陷的目的。由于痤疮凹陷性瘢痕的分布可能是散在的，也可能呈连片分布的，临床实践中设计了较为锐利和不同形状与长度的座疮瘢痕剥离刀，以便于高效松解粘连、剥离隧道和减少瘀斑和创伤。填充术后三个月后联合点阵激光进行浅层扫描和磨削，起到“削峰填谷”的作用，使其与周围正常皮肤的过渡更加自然。
其治疗原则包括：1、凹陷性瘢痕的松解；2、填充，可以是自体脂肪填充，也可以是胶原蛋白等；3、磨削，目前常用的是激光磨削术；4、保护，术后色沉和皮肤质地的恢复。
具体的治疗方法包括以下几个方面：1、凹陷性瘢痕的松解：痤疮瘢痕剥离刀（如图1所示）充分松解瘢痕下的粘连，如用小尖拉钩刀剥离并拉断瘢痕的粘连带。2、吸脂：自体脂肪颗粒进行填充，优于胶原蛋白等其他充填剂，它取材方便，操作简便，对组织损伤小，存活力高，无手术瘢痕，更无排斥反应。抽取自体脂肪，并反复冲洗获得较为纯净的脂肪颗粒。3、填充：用1ml注射器连接1.5mm口径的脂肪填充钝头针，将自体脂肪注射于痤疮凹陷性瘢痕下，注意矫枉过正约10%，注射后受区用手掌或手指轻柔按摩数下，不让过多颗粒脂肪堆积在某一处，以防液化、坏死。术后常规口服抗生素3天。（图2-5和图22-4-2—5）
4、联合点阵激光进行瘢痕的磨削增强效果：通过磨削祛除凹陷性瘢痕锐利的边缘，同时刺激基底部胶原纤维增生，凹陷部变平坦，从而达到痤疮凹陷性瘢痕修复的目的。自体脂肪填充术后3月，行点阵激光治疗一疗程。点阵激光激光覆盖率为2.89%，脉冲能量选27.5mJ,每次重复扫描三遍，每月一次，5次为一疗程，术后金因肽外喷5天。部分患者会出现一些温和的瞬态色素沉着（2-4周）。5、保护：剥离和自体脂肪填充术后应用三七片及654-2，肠溶阿斯匹林等药物，防止感染、促进移植脂肪组织着床。术后恢复期外用胶原蛋白面膜减轻色沉和补充皮肤胶原改善皮肤质地和光泽。通过上述方法，术后1年以上通常凹陷形态修复良好皮肤质地明显改善，患者术后满意度高。
图1自行设计痤疮疤痕剥离刀
特别感谢内容来源：《皮肤外科学》（第二版）
杨蓉娅、戴耕武、潘宁主编
