01放射治疗

(1)根治性放疗：

单纯放疗一般用于下咽癌早期的病变，即T1、T2病变，或病理为低分化、未分化癌患者，或因内科疾病不适合手术以及拒绝手术治疗的患者。对于临床Ⅰ、Ⅱ期下咽癌，单纯放疗的5年生存率81%，5年局部控制率83%，喉功能保留率92%。推荐采用同期整合补量调强适形放疗(SIB-IMRT)技术，在满足靶区照射剂量同时能最大限度保护周围正常组织，靶区定义：肿瘤靶区(GTV)包括影像检查所见的原发肿瘤和颈部肿大淋巴结；CTV1 (高危临床靶区)包括病变邻近亚临床区，一般在GTV外约1.5～2.0 cm范围(根据解剖结构适当调整)、并包括全部喉咽、咽旁间隙结构及颈部阳性淋巴结区；CTV2(低危临床靶区)包括颈部阴性淋巴结区；计划靶区(PTV)在各靶区外放约3.0 mm(根据各单位设备条件决定)。

(2)辅助放疗：

对于中晚期病变，即T3、T4病变，或N＋，任何单一治疗手段效果均不好，需采用综合治疗方式。放疗作为综合治疗方式的一部分，可术前或术后放疗，术后病理如存在高危因素(T3以上病变、切缘阳性、淋巴结转移或包膜外侵犯)建议术后同期放化疗。术前放疗靶区确定同根治量放疗，但将CTV1和CTV2合并，如果已行诱导化疗，靶区勾画应根据化疗前病变范围确定。术后放疗靶区确定，不勾画GTV，CTV1包括瘤床区及阳性淋巴结区，CTV2包括颈部阴性淋巴结区。

02 诱导化疗

诱导化疗一般不作为下咽癌的独立的治疗手段，常用于晚期肿瘤、手术或放射治疗前的病例筛选。诱导化疗可以减少晚期患者远处转移的概率。有研究表明梨状窝癌诱导化疗加放疗和同期放化疗相比，10年生存率相近( 13.8%比13.1%)，但诱导化疗组保喉率高。诱导化疗可以作为筛选放疗敏感病例的方法，诱导化疗后达到部分缓解的患者给予放疗，3年保喉率明显高于未达到部分缓解的患者(70.3%比57.5%)。诱导化疗的方案可以是传统的顺铂＋5-Fu(PF)方案，但新近的研究表明加入紫杉醇的TPF方案优于PF方案。对于中晚期的下咽癌，一般应用2～3个周期的诱导化疗。诱导化疗后评价达到完全缓解，行根治量放疗；如达到大部分消退，下一步治疗可手术，或同期放化疗；如果病灶没有缩小，行根治性手术，术后根据病理结果行辅助性放疗或放化疗。

03 同步放化疗

同步放化疗的疗效优于单纯放疗，目前还没有完全随机的同步放化疗与手术加放疗的对比研究。欧美国家自20世纪90年代开始，为了保留喉功能，对于不能保留喉功能的中晚期患者多采用同步放化疗。同步放化疗对于T2、T3病变的疗效优于T4病变，但同步放化疗的治疗期间的Ⅲ、Ⅳ期的局部放疗反应也比较多，放疗以后也有局部喉功能不良的患者，如呼吸功能不良需气管切开，吞咽功能不良需依赖鼻饲。下咽癌同步放化疗的整体5年生存率、肿瘤无进展生存率、局部控制率和喉功能保留率分别可以达到68.7%、57.5%、79.1%和70.3%。但同步放化疗后肿瘤未控或肿瘤复发挽救性手术的并发症也比较严重，特别是咽瘘导致的大血管破裂的风险增高。

04 放疗联合靶向治疗

尽管同期放化疗改善了局部晚期下咽癌的预后，但其急性反应较重，部分患者不能耐受，而90%以上头颈部鳞状细胞癌表皮生长因子受体(EGFR)过度表达，随机对照研究显示放疗联合抗EGFR单抗较单纯放疗明显改善生存率，回顾性研究显示可以达到与同步放化疗相似的疗效，但不良反应较同步放化疗少，可作为一种可选择的治疗方式。

本文来源：节选自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》, 2017,52(01): 16-24.

下咽癌治疗后复发或残留是一个棘手的问题，由于每一个患者及其肿瘤情况都有所不同，具体处理应当采取因地制宜和个性化的处理原则。对于采取放化疗、化疗或同步放化疗治疗的患者，如果肿瘤对治疗无反应甚至进展、肿瘤残留或再发，应当采取积极的挽救手术治疗。下咽癌保留喉功能手术后局部复发者，可以采取喉、下咽全切除术，向下侵犯位置过低或出现食管内第二原发癌时，需要同时采取食管全切除术。单纯颈部复发的患者需要采取颈全清扫术或颈扩大性清扫术进行挽救手术。下咽癌治疗后局部和区域广泛复发同时存在的患者预后极差，一般不建议采取挽救手术治疗。需要指出的是，下咽癌挽救手术难度和风险高，加之患者预后差，实施挽救手术前需要对患者和肿瘤的状况进行准确评估，结合术者的手术能力和经验选择性的实施。对于发生远处转移以及治疗后复发，但因肿瘤和/或患者状况不适合挽救手术治疗时，应当采取姑息性的治疗，包括姑息性放疗、化疗或同步放化疗(有条件可以加用分子靶向治疗)，并给予相关的支持治疗(包括营养支持、气道维持、止痛和心理支持等)，以延缓病情和提高生存质量。